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Cracks de puesta en marcha: los costos de desfinanciar el tratamiento asistido por heroína

En Middlesbrough, los ciudadanos son estadísticamente más probabilidades de morir por una Muerte Relacionada con Drogas (DRD) que por un accidente automovilístico. Como área de estudio de caso, le costará encontrar una plataforma más adecuada en la que probar nuevos modelos de tratamiento y atención para personas que usan drogas (PWUD). Si las intervenciones para reducir los daños del consumo de drogas y las estructuras que facilitan el funcionamiento de sistemas completos no pueden implementarse en áreas como Middlesbrough, es probable que la visión del gobierno de reducir significativamente el DRD en 10 años se vea comprometida y no se cumpla.

no crear 'mas de lo mismo' era un lección clave de la revisión de Dame Carol Black en el actual sistema de tratamiento de drogas. Nuevas formas innovadoras de involucrar a las personas más marginadas que no están en tratamiento (estimado at aproximadamente 45% de la población general que usa opioides) y aquellos con mayor riesgo de mortalidad y morbilidad son cruciales para cambiar los resultados actuales. La búsqueda de nuevas soluciones de sistemas completos para reducir los daños y los costos de los DRD llevó a los actores locales en Middlesbrough a probar un innovador pero a menudo controvertido opción de tratamiento para la dependencia de opiáceos, tratamiento asistido por heroína (HAT) o tratamiento asistido por diamorfina (DAT), como se le conoce localmente en Middlesbrough.

El programa DAT en Middlesbrough proporciona heroína sintética de calidad médica (como diacetilmorfina) para la autoinyección supervisada dos veces al día, bajo supervisión médica en un entorno clínico. Este fue el primer servicio implementado fuera de un ensayo de investigación en Inglaterra. El servicio se puso en marcha en 2019, con una capacidad máxima inicial de 15 personas que habían consumido opioides de forma prolongada y para quienes el modelo de tratamiento existente (a través de la provisión de metadona) no ha sido beneficioso (estimado en alrededor del 5-10% de la población actual de consumidores de opioides).

El desarrollo de DAT se erige como un notable ejemplo de sistemas completos funcionando, financiado conjuntamente por los presupuestos de sanidad y delincuencia para abordar prioridades compartidas. Sin embargo, durante su funcionamiento, una serie de desafíos socioestructurales externos, como el colapso de las estructuras de puesta en servicio, arrojó al servicio a un ciclo continuo de precariedad financiera e inseguridad. Finalmente, en septiembre de 2022, la clínica que brinda el servicio fue aconsejado que no se dispondría de más fondos para permitir que HAT continuara.

Entonces, ¿qué podemos aprender sobre la 'puesta en marcha de sistemas completos' dentro de los servicios de tratamiento de drogas a partir de la clausura del servicio DAT de Middlesbrough?

 

1. La evidencia de efectividad e impacto no siempre es suficiente para encargar una intervención

La evidencia que respalda el impacto y la eficacia de DAT para las personas que no responden al tratamiento estándar es amplia. No solo es considerado por la Organización Mundial de la Salud como el tratamiento estándar de oro, sino que ha sido recomendado en orientación clínica en el Reino Unido desde 2017 (Departamento de Salud, 2017). Durante los últimos 25 años, se han llevado a cabo seis ensayos controlados aleatorios (considerados el estándar de oro de la evidencia) en Alemania, España, Canadá, Suiza, la Países Bajos y England.

En todos los estudios, el consumo de heroína callejera de los participantes se redujo significativamente en comparación con los grupos que recibieron tratamiento estándar (tratamiento de control con metadona), además de mejoras en la salud física y mental. Junto a estos resultados de salud hay numerosos beneficios sociales, incluidas grandes reducciones en el comportamiento delictivo. Fundamentalmente, las evaluaciones económicas realizadas en el Reino Unido sobre DAT han demostrado que, a pesar de un costo de funcionamiento relativamente alto, estos servicios generan ahorros para el erario público que Sobrepasa de lejos sus costos de operación.

En Middlesbrough, encontramos resultados positivos similares que se repitieron en el primer año evaluación de aquellos que se involucran con el servicio, incluyendo:  

  • Mayor compromiso con las intervenciones psicosociales
  • El 80% de las pruebas de heroína callejera dieron negativo
  • Reducción de las prácticas de inyección de riesgo
  • Mejoras sustanciales en la salud física y psicológica.
  • Mejoras en la vivienda segura y reducción del sinhogarismo en la calle
  • El total de infracciones se redujo en un 60 %, lo que generó ahorros de costos asociados para el Ministerio de Justicia de £97,800 XNUMX

A pesar de esta gran cantidad de evidencia, DAT ha luchado por obtener financiamiento a largo plazo para respaldar su entrega. De manera crítica, estos servicios para PWUD, que a menudo se consideran como 'fruta al alcance de la mano' en el contexto de presupuestos de salud estirados. Tener evidencia de la efectividad de la intervención (incluso cuando se considera un estándar de oro) no es suficiente para garantizar su supervivencia.

 

2. Pueden existir muchos contratos de 'sistemas completos' en una localidad y, sin embargo, los proyectos que cumplen con los objetivos e intenciones de estas estructuras de encargo aún pueden tener dificultades para acceder a la financiación de todas las partes del sistema.

La inseguridad financiera experimentada por DAT no se debe a la falta de dinero para soluciones innovadoras de sistemas completos para abordar los daños del consumo de drogas en Middlesbrough. Middlesbrough fue seleccionada como una de varias áreas 'piloto' para el 'Proyecto ADDER' (Adicción, Desvío, Interrupción, Cumplimiento y Recuperación), el programa piloto pionero del gobierno que combate el "uso indebido" de las drogas. Como tal, podría financiar intervenciones de reducción de daños como DAT. Los objetivos de ADDER eran:

  • Reducir las muertes relacionadas con las drogas
  • Reducir los delitos relacionados con las drogas
  • Reducir la prevalencia del consumo de drogas.
  • Interrumpir de manera sostenida a los criminales de alto riesgo y las redes involucradas en el suministro e importación de drogas/armas de fuego en el mercado medio

Sobre el papel, DAT cumple con cada uno de los objetivos de ADDER. Sin embargo, el servicio recibió una cantidad sustancialmente menor de lo que se requería para operarlo durante otro año, lo que resultó en el anuncio de la clausura del servicio en septiembre de 2022.

Superpuestos al Proyecto ADDER están los planes del gobierno para implementar estructuras localizadas de Unidades Conjuntas de Lucha contra las Drogas (JCDU) para entregar sus estrategia de drogas de 10 años. El JCDU tiene como objetivo apoyar enfoques innovadores de sistemas completos para abordar la prevalencia y los daños del uso de drogas entre los servicios de salud y criminal. Nuevamente, DAT claramente se ajusta a este resumen.

Aquí vemos a DAT, una intervención de 'sistemas completos' que es anterior tanto a ADDER como a JCDU, cayendo por las grietas de estos dos contratos estratégicos implementados específicamente para hacer frente a intervenciones de esta misma naturaleza.

 

3. Los enfoques localizados son útiles, pero si las intervenciones se dejan únicamente en manos de los responsables locales de la toma de decisiones, corre el riesgo de encargar servicios según otros criterios, en lugar de lo que funciona.

Sin una financiación limitada, es posible que no se implementen algunas soluciones efectivas pero controvertidas para el tratamiento de drogas, como DAT. Esto en efecto crea un lotería de código postal en el cuidado de PWUD. Debemos reconocer que las intervenciones más efectivas pueden no ser siempre las más populares o las mejor recibidas por la población en general; la implementación de estos a nivel de sistemas completos y con una financiación justa solo se puede lograr mediante una formulación de políticas de tratamiento de drogas fuerte, segura y eficaz.

Siendo realistas, es poco probable que esto ocurra para DAT ya que la estrategia de 10 años fue criticado por no mencionar siquiera algunas de las intervenciones más basadas en la evidencia para reducir los daños de las drogas, como DAT o sitios de prevención de sobredosis. 

 

4. Una economía falsa: financiación basada en resultados a corto plazo frente a impacto a largo plazo

DAT no es una intervención barata, pero en general ahorra dinero al erario público. Se dirige a una población pequeña pero muy importante, impactando y reducir lo que son resultados costosos dentro del sector de la salud y la justicia penal. DAT es una intervención de alto costo pero alto rendimiento. Aunque el gobierno ha abogado por un cambio, las prioridades de puesta en servicio aún pueden fijarse en el costo a corto plazo, en oposición a la calidad y el impacto a largo plazo.

 

¿Hacia dónde vamos desde aquí y qué podemos aprender?

Si no se puede facilitar el funcionamiento de sistemas completos dentro del contexto de una sola intervención, entonces es difícil prever la capacidad y la habilidad para entregar sistemas completos de intervenciones a través de múltiples presupuestos, localidades y prioridades. Volver a enfoques más aislados para la puesta en marcha dentro de un sistema de salud que está tratando de trabajar en conjunto es una enorme barrera impidiendo la transformación del sistema de tratamiento de drogas. Hay formas en que podemos hacer que DAT sea más rentable, pero eso requeriría la intervención del gobierno. Por ejemplo, generar un suministro nacional de diamorfina para que los servicios no tengan que importar medicamentos de fuera del Reino Unido, lo que aumenta los costos operativos. Necesitamos aprender tanto de cómo se implementó con éxito esta intervención como de cómo se ha interrumpido la entrega.

DAT en Middlesbrough es un rico ejemplo de un enfoque de sistemas completos dentro de un área local para abordar múltiples preocupaciones de salud y justicia, anterior al trabajo de ADDER y JCDU. Fundamentalmente, DAT como estudio de caso destaca que lo que es más efectivo e innovador puede no ser siempre lo que es más aceptable políticamente. Se necesita una política impulsada por el gobierno basada en la evidencia y el impacto a largo plazo si realmente queremos cambiar la dirección de viaje con respecto a los DRD en Inglaterra.

 

*Hannah Poulter es una académica e investigadora cuyo trabajo reduce los daños y mejora la salud y la calidad de vida de las personas que consumen drogas. Dirigió la primera evaluación de DAT y actualmente está a la mitad de su doctorado en DAT. 

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