El trabajo empoderador y peligroso de la reducción de daños en Afganistán

Idris Azizi habla suavemente cuando relata cómo, como persona que vive con el VIH, le dijeron que se sentara en la cajuela de un automóvil, con la puerta abierta, cuando viajaba a una reunión del comité del Fondo Mundial 2017 en Kabul, Afganistán. Los dos médicos del Ministerio de Salud Pública con quienes viajaba se sentaron en la cabina del automóvil.

“Los miembros [del comité] no se sentían cómodos conmigo⁠ - estos eran médicos”, dijo Azizi (en la foto de arriba a la derecha) a Filter. “Cuando iban a la reunión de supervisión⁠, no me lo dijeron. No compartieron el horario, las comidas, el automóvil”, dijo, refiriéndose también a los viáticos que cubren los costos durante las reuniones oficiales. “Y la única vez que compartieron el auto, me metieron [en] la cajuela”.

Con su comportamiento tranquilo, fácilmente podría estar hablando de un desafortunado malentendido. Pero Azizi es un portavoz oficial del PLHIV, o Personas que Viven con VIH (por sus siglas en inglés), y pagó un estipendio mensual de 10, 160 AFN al mes ($129) a través del Fondo Mundial de Afganistán. Habla en nombre de los afganos que no se sienten seguros al revelar su estado de VIH.

El Fondo Mundial, creado por las Naciones Unidas, se describe a sí mismo como una organización dedicada a combatir el SIDA, la tuberculosis y la malaria, todos los cuales están presentes en Afganistán. Para garantizar que las personas directamente afectadas por estas enfermedades puedan opinar sobre cómo se utilizan los recursos dentro de sus países, el Fondo estableció el Mecanismo de Coordinación del País (MCP), con un comité de supervisión compuesto por miembros de la comunidad, como Azizi, así como técnicos expertos, como los médicos que lo rechazaron.

Afganistán lucha con la inseguridad, la guerra en curso, la pobreza y una de las tasas de desempleo más altas del mundo. En un país donde la cosecha de amapola produce más del 90 por ciento de la heroína ilícita del mundo, a pesar de los esfuerzos fallidos del ejército de los Estados Unidos para prevenir esto, los opiáceos han brindado consuelo a las poblaciones afectadas por traumas mentales o problemas de salud física. Las personas los usan para controlar el estrés y el dolor físico. Pero el uso visible puede llevar a las personas a ser expulsadas de la sociedad.

“Desde mi experiencia, la exposición prolongada [a la violencia], la inestabilidad y la falta de seguridad hace que las personas encuentren otros mecanismos de supervivencia para sobrevivir [incluidos los opiáceos]”, dijo Lyla Schwartz, psicóloga y directora de programas de Peace of Mind of Afghanistan (PoMA), una organización dedicada a desestigmatizar problemas de salud mental en Afganistán. “Culturalmente hablando, después de que la comunidad o el sistema familiar se dan cuenta de esto, es un factor de exclusión que generalmente lleva a ‘ser eliminado’ de ese sistema”.

Azizi comenzó a fumar opiáceos mientras era trabajador migrante en Irán. Luego, él y sus amigos decidieron comenzar a inyectarse porque “no teníamos suficiente entre nosotros y la inyección era la solución económica”. Una persona debe fumar 5 gramos de opiáceos para obtener el mismo efecto que inyectar 0,5 gramos, pero la inyección conlleva una salud adicional riesgos.

“No sabíamos que compartir agujas conducía al VIH”, dijo.

Según el Fondo Mundial, la tasa de VIH en la población general de Afganistán es de aproximadamente 0.05 por ciento. Las tasas más altas se encuentran entre los usuarios de drogas inyectables, estimadas en un 4.4 por ciento, y las personas denominadas “hombres y mujeres con comportamiento de alto riesgo”, que incluye comportamientos sexuales.

El tratamiento antirretroviral estuvo disponible en Afganistán en abril de 2009. La primera cohorte de tratamiento con metadona comenzó en 2008. Azizi estaba en esa cohorte y dice que la reducción de daños cambió su vida.

Ahora tiene una esposa y un hijo de cinco años, y trabaja como educador de pares en Kabul, un trabajo que le encanta. Como defensor de la reducción de daños, ahora puede educar a otros sobre la importancia de las agujas limpias. Pero el estigma que ha enfrentado incluso de los profesionales de la salud arroja una luz dura sobre los obstáculos para la reducción de daños en este país.

Exclusión de la comunidad de salud pública

Raheem Rejaey también participó en la primera cohorte de tratamiento con metadona, un proyecto piloto para 71 pacientes facilitado por Médicos del Mundo, o MdM. De hecho, fue el primer participante.

Ahora representa a la sociedad civil en el MCP. En 2015 fundó la Organización de Salud Bridge Better Hope, una organización no gubernamental nacional registrada en el Ministerio de Economía. Lanzado inicialmente como un programa voluntario en Kabul, Bridge recibió su primera subvención internacional en 2016 para capacitar a una cohorte de educadores pares, incluido Azizi, en atención de primeros auxilios, apoyo a los derechos humanos y cómo ayudar a los usuarios de drogas afganos a acceder a la reducción de daños.

El trabajo de reducción de daños de Rejaey ha sido la realización de un sueño, ya que él también luchó una vez con la falta de vivienda y el uso problemático de drogas. “MdM me saneó, así que quería usar mi vida para ayudar a otros”, dijo a Filter.

Pero a pesar de su impresionante CV, después de haber trabajado en la reducción de daños desde 2008, Rejaey dijo que se le “prohibió” la membresía de MCP en 2018 - por hablar en contra de los médicos que obligaron a Azizi a sentarse en el baúl del auto.

Después de las comunicaciones con los líderes del Fondo Mundial, se emitieron disculpas en privado y tanto Rejaey como Azizi fueron invitados de nuevo este año para asistir a las reuniones. Los dos médicos involucrados fueron retirados del comité de supervisión. Pero el cambio ha sido lento.

Trabajo entre pares y apoyo psicosocial

Los trabajadores de reducción de daños de Afganistán enfrentan muchos desafíos, pero la provisión de naloxona ha sido una fuerza positiva para la comunidad. Las personas que se han sometido a desintoxicación y abstinencia de heroína, o “pavo frío”, tienen un mayor riesgo de sobredosis si lo usan nuevamente, y la naloxona lo contrarresta.

“Observaríamos personas con sobredosis y muriendo después de salir de la desintoxicación, porque usan la misma dosis, pero sus cuerpos no pueden manejarlo”, dijo Rejaey.

Anteriormente, la naloxona no estaba disponible para Bridge, y las ONG que tenían acceso no realizaban visitas de divulgación a las personas que usaban en campamentos para personas sin hogar.

“No van al puente [en Kabul, debajo del cual viven muchas personas sin hogar] para ayudar a las personas. Una persona con sobredosis no puede venir a [una ONG]”, explicó Rejaey.

“Con la naloxona, hemos podido salvar más de 50 vidas”, dijo Ata Hamid, coordinador del proyecto de Bridge, “pero antes de eso hubo personas que fallecieron”.

Los trabajadores de bridge son muy conscientes de los peligros de la desintoxicación; la mayoría encontró que el tratamiento con metadona es la única forma de liberarse de la adicción. Pero ser parte de una comunidad y encontrar un propósito también ha jugado un papel importante.

Bridge tiene un jardín comunitario para sus compañeros de trabajo, con zanahorias, pimientos, berenjenas, papas, menta, rábanos, cebollas, pepinos, peras y rosas. El pequeño compuesto proporciona una forma de consuelo en lugar de servicios psicosociales formales. “No tenemos psicólogos”, dijo Rejaey, refiriéndose al jardín, “pero tenemos canarios en el complejo”.

Raheem Rejaey curando heridas en Kabul. Foto cortesía de la Organización de Salud Bridge Better Hope.

Schwartz de Peace of Mind Afghanistán dice que reconstruir un sentido de comunidad y patrocinio es una parte clave de por qué los grupos de autoayuda son exitosos. “No puedo expresar lo suficiente como eso hace la diferencia”, le dijo a Filter. “[También] proporcionar un propósito, capacitación de habilidades y oportunidades de trabajo” puede ayudar con el proceso de curación.

“A los educadores pares les gusta trabajar con Bridge porque confiamos en que hagan su trabajo”, dijo Hamid. “Les digo que cumplir con nuestros objetivos de divulgación es la parte más importante de nuestro trabajo”, lo que significa brindar servicios a los usuarios de drogas en la comunidad.

Durante el lanzamiento de la organización en 2016, los compañeros de trabajo recibieron capacitación sobre cómo realizar visitas de alcance, educar a los usuarios de drogas sobre métodos de reducción de daños, manejo de sobredosis y brindar atención de heridas y servicios de primeros auxilios. Madawa, una organización de reducción de daños, capacitó a los trabajadores pares en defensa, mientras que Mat Southwell y Buff Cameron, ambos asesores técnicos de CoAct, los capacitaron en gestión de sobredosis y conciencia de seguridad.

Bridge ha sido apoyado por micro donaciones de donantes como Madawa y el PNUD. A pesar de la financiación limitada, su liderazgo de los antiguos y actuales usuarios de drogas y sus compañeros de trabajo saben lo importante que es su trabajo.

En su primer año, los trabajadores pares de Bridge “mapearon” a 1, 969 usuarios de drogas en Kabul (1, 835 hombres y 109 mujeres), de los cuales 1, 895 fueron identificados como personas sin hogar. Bridge ha atendido a más de 2, 000 personas que usan drogas y ha brindado atención a heridas a más de 1,250 personas, según Hamid y Rejaey.

En 2017, Bridge también comenzó a trabajar con mujeres, bajo subsidios que apoyan a “mujeres con comportamientos de alto riesgo”. Sus trabajadoras de extensión capacitadas hasta ahora han brindado servicios de reducción de daños a 1, 573 mujeres y otras 1, 373 mujeres con servicios de pruebas.

Actualmente, Bridge tiene cinco trabajadores sociales y ocho trabajadores pares. Usan una camioneta para viajes de divulgación y viajan juntos por seguridad. “Es mejor que haya dos o tres trabajando juntos y portando tarjetas de identificación”, dijo Rejaey, y hay una buena razón para esto.

Azizi una vez visitó la comunidad solo y fue golpeado por la policía. “La policía comenzó a golpearme, primero uno y luego otro, luego me llevaron a la estación de policía”, dijo. Hamid vino a buscarlo y le explicó que es un trabajador comunitario.

Pero los peligros de este trabajo pueden ser aún más graves. Un compañero de trabajo de Bridge, Naser Khalile, siempre tenía una sonrisa lista para los visitantes del complejo.

Naser Khalile. Foto cortesía de la Organización de Salud Bridge Better Hope.

El 28 de agosto, Khalile fue asesinado por ladrones por su motocicleta mientras viajaba a su casa después del trabajo en pares. Había estado a salvo con sus colegas ese día, pero todos los afganos se enfrentan a graves riesgos de seguridad solo por sus vidas.

Trabajadores pares que tenían certificados de finalización de capacitación con el personal en 2016, incluidos Naser Khalile (arrodillado, en blanco) y Raheem Rejaey (centro de pie con las manos cruzadas). Foto de Michelle Tolson.

Luchando por el acceso a la salud

Si bien la terapia antirretroviral reduce la presencia del virus en la sangre y el riesgo de transmisión, las personas que dan positivo para el VIH enfrentan obstáculos significativos para el tratamiento de la salud, que es una de las razones por las que la defensa es tan importante. Las personas que dan positivo para hepatitis pueden igualmente ser bloqueadas del tratamiento médico. El amigo de Azizi murió de apendicitis en 2016, después de que los médicos se negaron a operar debido a su estado de VIH.

En octubre de 2016, durante la primera capacitación de educadores pares de Bridge, un aprendiz, un consumidor de drogas afgano sin hogar llamado Haji que logró asistir a casi todas las sesiones de capacitación, no pudo encontrar atención médica para salvar su vida.

Informé sobre el entrenamiento y conocí a Haji, quien a veces se quedaba dormido durante las clases (se dice que es un efecto secundario de la metadona, que estaba tomando). Un día, Haji dejó de aparecer en el curso.

Rejaey supo por otros educadores pares que Haji tenía apendicitis. Lo encontraron enfermo bajo el puente Pul-e-Sokhta en el oeste de Kabul, un sitio muy conocido para que los usuarios de drogas sin hogar se congreguen y vivan. Haji expresó un miedo intenso de que muriera; él sabía que los médicos no querrían tratarlo porque era VIH positivo. Rejaey luego contactó a una persona influyente en el Ministerio de Salud Pública, quien llamó a la clínica donde trajeron a Haji y le ordenó que lo operara.

A la mañana siguiente, otros educadores pares dijeron que el cuerpo de Haji había sido encontrado debajo del puente Pul-e-Sokhta. Rejaey y su equipo creen que la clínica lo dejó en el puente, donde murió.

“Estaba tomando antirretrovirales, por lo que el recuento de virus era bajo en su cuerpo, pero aún así se negaron a tratarlo”, dijo Rejaey. Los partidarios del puente hicieron un video controvertido con imágenes gráficas de otros muertos por debajo del puente, para llamar la atención sobre esta muerte sin sentido.

Luego, en octubre de 2018, Rejaey, que tiene hepatitis, también se enfermó de apendicitis, pero sus amigos pudieron organizar el tratamiento en una clínica privada en Kabul. El médico operario afgano, que habló con los medios de comunicación sobre este tema, utilizó equipos y batas de cirugía desechables diseñados para tratar a pacientes con hepatitis o VIH.

Naweed Hamkar, un joven médico afgano que ha trabajado en hospitales gubernamentales en Kabul y Ghazni, está de acuerdo en que el equipo desechable es una opción, si está disponible, pero siente que la falta de recursos y las preocupaciones por la responsabilidad son los problemas reales.

“La razón por la cual la mayoría de los médicos no quieren operar a pacientes con VIH, hepatitis o VHC es la falta de materiales [adecuados] en la sala de operaciones”, dijo Hamkar, citando la protección de los ojos y otros equipos desechables. Tenía que confiar en sus propias gafas para proteger sus ojos. Le dijo a Filter que los hospitales gubernamentales no tienen los recursos para comprarlos para los pacientes, ni tampoco los pacientes pobres. Los hospitales privados lo hacen, como fue el caso de Raheem, pero el paciente debe pagar por esto.

Proteger a otros pacientes de una posible infección también es una preocupación importante cuando la responsabilidad recae en el médico. “El salario de un médico en Afganistán durante su residencia no es más de $100 [al mes]”, dijo Hamkar, “así que, primero, los médicos no quieren arriesgar su carrera, y en segundo lugar, en Afganistán los médicos son no asegurado. No existe una póliza de seguro, por lo que tanto los médicos como las clínicas no quieren correr el riesgo”.

El turismo médico es común para aquellos que pueden permitirse abandonar el país, ya que las familias viajarán a Pakistán o India para recibir tratamiento para sus familias. Pero la población que Bridge defiende no tiene estas opciones.

La gravedad de todos estos desafíos es lo que hace que el trabajo del equipo de Bridge sea tan esencial. Continúan inspirando a todos los que entran en contacto con ellos, y sus esfuerzos no pasan desapercibidos. Rejaey recibió recientemente el Premio Carol y Travis Jenkins de Harm Reduction International por su excelente trabajo.

Raheem Rejaey en el lanzamiento de Bridge en 2016. Foto de Michelle Tolson.

Este artículo fue publicado originalmente por Filter, una revista en línea que cubre el uso de drogas, la política de drogas y los derechos humanos a través de una lente de reducción de daños. Sigue a Filter en Facebook o Twitter, o suscríbete a su boletín.

* Michelle Tolson es una escritora con sede en Kabul, Afganistán. Ha escrito para medios y organizaciones sin fines de lucro, compañías con fines de lucro, agencias de las Naciones Unidas y proyectos de USAID.