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Cómo el desvío de opioides puede ser una reducción de daños

Lo que la policía y los reguladores consideran el coco de la crisis de sobredosis en Canadá es, de hecho, una táctica que criminaliza a los consumidores de drogas y sus defensores creen que es un medio de supervivencia frente a una oferta de drogas ilícitas cada vez más potente y volátil.

 

Están hablando de 'desvío', el uso de medicamentos para propósitos o por consumidores no autorizados por los prescriptores o reguladores. Durante años, ha sido aceptado por el establecimiento médico como un impulsor de sobredosis y adicción. En un cambio transformador en el discurso, los activistas e investigadores usuarios de drogas están hablando sobre cómo la calidad farmacéutica de los opioides recetados (PO) desviados puede reducir los riesgos de sobredosis, y cómo los ingresos de su venta empodera a los desviadores para obtener lo que necesitan. sobrevivir, todo evidenciado por un creciente cuerpo de literatura.

“Lo que ellos llaman desviación, nosotros lo llamamos ayudarnos unos a otros y mantenernos seguros”, dice Guy Felicia, un defensor de la reducción de daños que utiliza su experiencia como consumidor de drogas que anteriormente no tenía hogar para promover la reforma de políticas. “Si viera a alguien que estaba en abstinencia y [tuviera] un par de Dilaudid, se lo daría”.

De acuerdo con Felicia, es una investigadora a la vanguardia de la investigación de los beneficios potenciales de la desviación. “Las personas tienen acceso a los medicamentos”, dice el Dr. Geoff Bardwell, científico investigador del Centro sobre el Uso de Sustancias de la Columbia Británica y coautor de tres estudios científicos sobre el desvío publicados en 2021. “Saben que son seguros. Así que compartirlos o hacer intercambios encaja dentro de la historia de los usuarios de drogas que protegen y cuidan a sus comunidades”.

A medida que las muertes por sobredosis continúan alcanzando niveles sin precedentes en Canadá, las personas que usan drogas criminalizadas describen el desvío como una estrategia de prevención de sobredosis. Cuando Bardwell y sus colegas le preguntaron sobre los beneficios de la desviación, un participante por su estudio de junio informa: "[B]bueno, es jodidamente necesario, porque la gente los necesita, o de lo contrario van a tomar fentanilo y morir". Otro habla de la seguridad de las OP desviadas, en contraste con la volatilidad de la oferta ilícita: “No sé si te vendo carfentanilo y te vas a ir a casa y vas a estar solo y tú”. va a morir. No podría vivir con eso conmigo mismo. Y eso es lo que les dije a mis amigos. Por eso, cuando vendo algo, son pastillas”.

Si bien Bardwell aún tiene que vincular directamente el consumo de PO desviado con sobredosis reducidas, él y su equipo han demostrado que puede reducir el riesgo de factores que impulsan la pérdida masiva de vidas, con un total de 22,828 muertes aparentes atribuibles a los opioides entre enero de 2016 y marzo de 2021 como estimado por el gobierno canadiense. Entre 1,150 personas de Vancouver, la proporción significativa que consumía PO desviados (una quinta parte, o el 21 %) tenía un 30 % menos de probabilidades de estar expuesto al fentanilo que sus pares sin desvío, según el artículo de los investigadores publicado en noviembre. Edición 2021 of Drug and Alcohol Dependence. Sugieren que este efecto de protección puede deberse a las características de la píldora en cuestión (morfina oral de liberación lenta), cuyos efectos y costo en la calle son más prolongados y más baratos, respectivamente, que otras OP y fentanilo.

Los hallazgos de Bardwell se basan en la literatura científica existente que muestra que la terapia con agonistas opioides desviados (OAT, por sus siglas en inglés) puede proteger a los consumidores vulnerables. Según investigadores estadounidenses en un Estudio de abril de 2020 identificando "una consecuencia potencial de reducción de daños de la desviación", se demostró que el riesgo de sobredosis se reduce cada vez más con el uso más frecuente de buprenorfina desviada, un agonista parcial que se usa para tratar el trastorno por uso de opioides que ha sido mostrado preliminarmente para rivalizar con la naloxona en la reversión de la respiración suprimida inducida por la metadona. En general, la desviación de buprenorfina parece ser considerado como un medio para prevenir y tratar los síntomas de abstinencia, y al igual que los desviadores de PO entrevistados por Bardwell y colegas, algunas personas que desvían la buprenorfina para ayudar a otros que experimentan abstinencia tienen explicado a los investigadores que compartir su receta se percibe como un acto de “ayudar”. Otro medicamento OAT desviado, la metadona, según se informa funciona para los consumidores como una forma de controlar el consumo de drogas, prevenir la abstinencia, fortalecer la comunidad y protegerse de la transmisión de la hepatitis C. Los investigadores detrás de este hallazgo lo describen como una práctica de reducción de daños.

Lo que es único sobre el trabajo de Bardwell y sus colegas es su atención particular al desvío de las PO prescritas para tratar el dolor crónico, un fenómeno que ha sido objeto de medidas enérgicas regulatorias y policiales que, como resultado, tiene consecuencias devastadoras para los pacientes con dolor crónico. que han quedado atrapados en el fuego cruzado. En 2016 y 2017, Canadá lanzó iniciativas para tomar medidas enérgicas contra lo que identificaron como factores que contribuyen al 'uso indebido de drogas': prescripción excesiva y desvío. Siguiendo el liderazgo de Estados Unidos, los organismos reguladores provinciales y federales publicaron pautas de prescripción que pretendían no reemplazar el "juicio clínico". Sin embargo, cuando se iniciaron investigaciones legales sobre la conducta de los médicos que recetaban grandes cantidades de opioides, otros temieron convertirse en un objetivo. Los números de la guía, como límites de dosificación arbitrarios similares a los promulgados en los EE.UU., fueron interpretado por algunos prescriptores ansiosos como criterio infalible para evitar el escrutinio o reducir el riesgo de trastorno por uso de opioides, lo que en algunos casos resulta en disminuciones abruptas y forzadas u otras formas de abandono del paciente. Se favoreció la precaución sobre las necesidades de sus pacientes, lo que provocó que algunos pacientes perdieran abruptamente el acceso a la atención, como VICE reportaron. Consecuencias? Dolor no tratado que llevó a algunos a encontrar alivio en el mercado no regulado adulterado y enfrentar sobredosis potencialmente fatales. Para otros, el dolor insoportable puede conducir al suicidio.

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La prevención de sobredosis se ha convertido en la piedra angular de la práctica de reducción de daños en un continente que enfrenta un número de muertes cada vez mayor, por lo que, como era de esperar, las características protectoras de la desviación se enmarcan como su resultado principal. Pero Bardwell y sus colegas descubrieron que tiene otros beneficios que son menos reconocidos como características centrales del movimiento de reducción de daños, pero que, sin embargo, son vitales para la salud de las personas que usan drogas. Está en duda la capacidad del desvío para empoderar a los consumidores para que ellos mismos determinen what están poniendo en su cuerpo, todo frente al monopolio de la profesión médica en la asignación de opioides.

La desviación puede ayudar a eludir las limitaciones de la agencia impuestas por los médicos a los pacientes. De hecho, irónicamente, el miedo de los prescriptores al desvío, generalmente impulsado por el miedo a ser etiquetados e investigados como 'médicos de drogas' o 'fábrica de pastillas', puede provocar el desvío en primer lugar, según Bardwell y sus colegas. En una entrevista con TalkingDrugs sobre los resultados de su estudio de junio de 2021, dice que "a la mayoría de las personas que compraron opioides recetados [desviados] se les recetó": 21 participantes del estudio del total de 24 cumplieron con los requisitos. “Es [que] las personas no obtienen lo suficiente o no obtienen los medicamentos correctos”, probablemente como resultado de la mentalidad de austeridad del prescriptor. “No es solo que les receten opioides y compren otros; es que quieren otros.”

La obtención de medicamentos complementarios para tratar el dolor crónico del mercado ilícito desviado es una práctica bien establecida. Lo que es menos conocido es la forma en que se utiliza el desvío para hacer frente a la adopción inadecuada por parte de los reguladores federales y de la Columbia Británica de una política de reducción de daños exigida durante años por los activistas.

Se ha implementado el programa 'Suministro más seguro' del país, y su objetivo es reducir el uso de sustancias provenientes del suministro no regulado e impredeciblemente contaminadas con potentes opioides y sedantes mediante la prescripción de PO de grado farmacéutico a los consumidores. Pero en realidad, es posible que las opciones implementadas de la política no satisfagan las necesidades de muchos consumidores. Como resultado, tales deficiencias crean las condiciones en las que los consumidores que viven en la pobreza solo pueden acceder a la sustancia que necesitan para sobrevivir a través de recetas desviadas proporcionadas por un prescriptor de Safer Supply.

Tal es el caso de Jon, un activista consumidor de drogas de 44 años involucrado con la legendaria Red de Usuarios de Drogas del Área de Vancouver (VANDU), que ha pasado de la heroína a preferir exclusivamente el fentanilo, uno de los opioides potentes generalmente considerado por los gobiernos. y organizaciones sin fines de lucro como un adulterante indeseable. “No creo que la gente se dé cuenta de que la heroína ha sido totalmente reemplazada por el fentanilo. La heroína aquí no existe”, dice, una afirmación que parece ser cada vez más cierta desde que al menos hace cuatro años a hoy, como han descubierto los investigadores. Alrededor de un tercio de la cohorte relativamente pequeña (21 personas) entrevistadas por Bardwell y sus colegas para el estudio de julio de 2021 informaron que preferían el fentanilo.

El prescriptor de Safer Supply de Jon solo le proporcionará Dilaudid, no fentanilo. Técnicamente, los parches y tabletas de fentanilo deberían estar disponibles desde su inclusión en la provincia. Política ampliada de julio de 2021. El fentanilo no es intrínsecamente peligroso, pero el suministro no regulado puede ser difícil de dosificar con precisión, y los productos químicos tóxicos de la fabricación ilícita son un riesgo variable. Jon informa que ninguno de los miembros de su comunidad, de los que dice que suman aproximadamente cien personas, lo reciben de prescriptores autorizados por el nuevo política para elegir qué medicamentos pondrán a disposición. Para satisfacer su alta tolerancia, los participantes del programa están cobrando su Dilaudid para adquirir el opioide mucho más potente.

Curiosamente, Jon desvía el Safer-Supply Dilaudid a otras víctimas del monopolio médico: los pacientes con dolor crónico convertidos en víctimas de la congelación de las recetas de analgésicos. “Las personas que compran mi Dilaudid son mayores y necesitan un tratamiento menor para el dolor”, dice, y señala que “los médicos no lo recetarán”.

Un participante de uno de los estudios escritos por Bardwell y sus colegas proporciona información sobre la dinámica. “Me recetan Dilaudid y luego compro Dilaudid en la calle porque mi médico me ha estado bajando, me empuja hacia arriba, me baja”, dice el participante. "Luego, cada vez que me derriba, le digo que me obliga a salir a la calle... Como si me hubiera reducido casi a la mitad de mis pastillas, lo cual no era justo porque sufro de dolor crónico, fibromialgia".

El acceso de Jon a Safer Supply ha proporcionado una fuente no adulterada para otras personas con dolor no tratado, mientras que él sigue siendo un consumidor en riesgo de sufrir una sobredosis de fentanilo ilícito. Si bien parece que la implementación inadecuada de recetas de fentanilo en Vancouver está poniendo en peligro los resultados previstos de la política, Safer Supply proporciona indirectamente un activo a personas como Jon que generalmente no se asocia con la reducción de daños: poder económico, en este caso gracias a la desviación.

“Pone dinero en el bolsillo del adicto para obtener lo que quiere”, dice Jon. “Es el dinero que [el gobierno canadiense] debería darnos de todos modos”. Otras personas que desvían los opiáceos recetados (suministro más seguro o no) encuentran que es un ingreso adicional útil; un participante en julio de 2021 escrito por Bardwell y sus colegas atribuyó su diversión a lo que le dio primero: "Dinero, porque no tenía dinero, y lo que produjo: comida". deudas que tenía. Necesitaba dinero extra”.

Por supuesto, el ingreso a ganar no es mucho; el precio de venta al público de las tabletas de 8 miligramos de Dilaudid alguna vez fue de aproximadamente 10 dólares canadienses cada una, y desde Safer Supply, según los informes, se redujo a solo un dólar canadiense. Pero eso no es nada que rechazar cuando la alternativa para algunos puede ser la mendicidad o las actividades criminalizadas. Un organizador de reducción de daños profesionalizado empleado por VANDU, que se ocupa del dolor y ha comprado el suministro de Jon, explica las implicaciones políticas más amplias de la desviación. “VANDU entiende la guerra contra las drogas como una guerra de clases. Cualquier forma en que podamos devolver el dinero a las personas en la calle es otra forma de reducción de daños”.

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El desvío intencional de píldoras puede ser una práctica comunitaria de atención y empoderamiento frente a una política gubernamental insuficiente. Pero activistas como Guy Felicia y Jon saben que no es una solución sostenible al daño que la prohibición y la criminalización producen para las personas que consumen drogas.

La prioridad política de Felicia es la provisión de un suministro más seguro de heroína y otras drogas a pedido, todo sin necesidad de ver a médicos, las mismas personas que se han negado durante mucho tiempo a brindar acceso a lo que mantendrá seguros a los consumidores. Ya se están delineando y exigiendo modelos para un suministro seguro verdaderamente liderado por la comunidad. Presentado en un 31 de agosto de 2021 carta, el Frente de Liberación de Usuarios de Drogas (DULF), una rama y afiliada de VANDU, está pidiendo al gobierno federal que los exima de la Ley de Sustancias y Drogas Controladas para que puedan adquirir, almacenar y distribuir las sustancias necesarias para lo que necesitan. estamos llamando a un Club de Compasión de Cocaína, Heroína y Metanfetamina (CHM). A diferencia de la política actual de suministro más seguro y de las PO desviadas, se proporcionaría la fórmula y el fármaco preferidos exactos, todo sin necesidad de enfrentarse a la vigilancia de la profesión médica.

El esfuerzo de DULF está ganando impulso político: el 7 de octubre, el Ayuntamiento de Vancouver votaron para respaldar la demanda. Mientras tanto, DULF está ejecutando un Centro de cumplimiento de suministro más seguro no autorizado, en el que los activistas obtienen CHM ilícito, verifican su pureza, empaquetan y etiquetan su contenido y lo distribuyen sin costo alguno a quienes lo necesitan.

El éxito a largo plazo del CHM Compassion Club propuesto por DULF requiere otra transformación política defendida por activistas que apoyan y personas que utilizan la diversión para sobrevivir mientras tanto. La despenalización federal de todas las drogas podría hacer obsoleta la necesidad de una exención previa. Más allá de la practicidad, Jon cree que la despenalización ayudará a desarrollar todo el potencial del suministro seguro al desenredar la amenaza de arresto y encarcelamiento de la agencia de los consumidores. Actualmente, la ciudad de Vancouver está buscando una exención federal similar a la de DULF, excepto que es solo para posesión en pequeñas cantidades. Otras ciudades, incluso Toronto, Ottawa, y potencialmente Montreal, están siguiendo su ejemplo. Aunque similar a las propuestas de base, los defensores miedo que los umbrales bajos propuestos exacerbarán los efectos dispares, lo que conducirá a la criminalización continua de las personas que compran al por mayor para acceder a productos de mayor pureza a mejores precios, o simplemente compran grandes cantidades para satisfacer su consumo frecuente de dosis altas.

Además, la despenalización no hace nada por las personas que venden drogas, incluidas las que desvían las recetas. Bardwell cree que también deberían incluirse en la reforma. “Hay toda esta presión en torno a la despenalización, pero pedimos la despenalización del tráfico”, dice. “Estoy absolutamente a favor de la despenalización de todo tráfico. Pero hay algo diferente en el desvío: las personas [están] regalando sus drogas como medida de protección”.

Bardwell cree que la perspectiva de la exención de DULF es una posibilidad remota. Pero vale la pena señalar que su demanda elude inherentemente un tema de conversación efectivo utilizado por los opositores al suministro seguro.

“La mayor [razón para] el retroceso [hacia un suministro más seguro] por parte de los médicos es el desvío”, dijo Bardwell, que no se aplica a las sustancias cuya disponibilidad farmacéutica está prohibida, como la heroína, la metanfetamina y la cocaína.

No obstante, la retórica contra el desvío amenaza la continuación de una victoria, la política de Suministro Más Seguro. También refleja a qué se enfrentan DULF y otros: la apatía de los profesionales médicos ante las vidas y muertes de las personas que consumen drogas. “¿Por qué el desvío es su mayor preocupación? ¿Llevamos cinco años de una epidemia de sobredosis y le preocupa la desviación y no la muerte de la gente? Posturas de Bardwell. “¿Uno supera al otro? Creo que sí."

Cualquiera que sea la propuesta que se adopte, ninguna es una panacea. “Apoyo todos los modelos liderados por la comunidad, pero al final del día la gente necesita opciones”, dice Bardwell. Asimismo, Felicia sugiere: “Necesitamos un modelo médico para algunas personas, pero necesitamos mirar un modelo que satisfaga las necesidades de todos los usuarios de sustancias”. Más allá de los programas institucionalizados, se debe practicar el cuidado por y para los miembros de la comunidad para realizar la agencia y la salud de las personas que usan drogas. La lección de la lucha de la Columbia Británica para prevenir la sobredosis lo hace evidente, como Bardwell ha aprendido de su investigación. “La desviación proporciona un suministro seguro cuando no pueden acceder a él en otro lugar”.

 

*Sessi Kuwabara Blanchard es periodista independiente sobre drogas y crítica transgénero. Anteriormente, fue la redactora original del personal de Filtro, una publicación en línea dedicada a cubrir la reducción de daños y la política de drogas. Síguela en Twitter, @SessiBlanchard. 

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