À Middlesbrough, les citoyens sont statistiquement plus susceptibles de mourir d'un décès lié à la drogue (DRD) que d'un accident de voiture. En tant que domaine d'étude de cas, vous auriez du mal à trouver une plate-forme plus appropriée pour tester de nouveaux modèles de traitement et de soins pour les personnes qui consomment des drogues (PWUD). Si les interventions visant à réduire les méfaits de la consommation de drogues et les structures qui facilitent le fonctionnement de systèmes entiers ne peuvent pas être mises en œuvre dans des zones telles que Middlesbrough, il est probable que la vision du gouvernement de réduire considérablement la DRD en 10 ans sera compromise et sous-réalisée.
Ne pas créer 'plus de la même chose' était un leçon clé de l'examen de Dame Carol Black au système actuel de traitement de la toxicomanie. De nouvelles façons novatrices d'impliquer les personnes les plus marginalisées qui ne sont pas en traitement (estimé at d'environ 45 % de la population totale qui utilise des opioïdes) et les personnes les plus exposées au risque de mortalité et de morbidité sont essentielles pour modifier les résultats actuels. La recherche de nouvelles solutions de systèmes complets pour réduire les dommages et les coûts des DRD a conduit les acteurs locaux de Middlesbrough à piloter une solution innovante pourtant souvent controversé option de traitement pour la dépendance aux opioïdes, le traitement assisté à l'héroïne (THA) ou le traitement assisté à la diamorphine (DAT), comme on l'appelle localement à Middlesbrough.
Le programme DAT de Middlesbrough fournit de l'héroïne synthétique de qualité médicale (sous forme diacétylmorphine) pour une auto-injection supervisée deux fois par jour, sous contrôle médical dans un environnement clinique. Il s'agissait du premier service mis en œuvre en dehors d'un essai de recherche en Angleterre. Le service a démarré en 2019, avec une capacité initiale maximale de 15 personnes qui avaient consommé des opioïdes à long terme et pour lesquelles le modèle de traitement existant (par la fourniture de méthadone) n'a pas été bénéfique (estimé à environ 5 à 10 % de la population actuelle d'utilisateurs d'opioïdes).
Le développement du DAT est un exemple remarquable de des systèmes entiers fonctionnent, financés conjointement par les budgets de la santé et de la criminalité pour s'attaquer à des priorités communes. Pourtant, au cours de son fonctionnement, un certain nombre de défis socio-structurels externes, tels que l'effondrement des structures commanditaires, ont plongé le service dans un cycle continu de précarité et d'insécurité de financement. Finalement, en septembre 2022, la clinique offrant le service a été informé qu'aucun financement supplémentaire ne devait être mis à disposition pour permettre à la HAT de continuer.
Alors, que pouvons-nous apprendre sur la « mise en service de systèmes entiers » dans les services de traitement de la toxicomanie à partir du démantèlement du service DAT de Middlesbrough ?
1. Les preuves d'efficacité et d'impact ne suffisent pas toujours pour qu'une intervention soit commandée
Les preuves à l'appui de l'impact et de l'efficacité du DAT pour les personnes qui ne répondent pas au traitement standard sont nombreuses. Non seulement il est considéré par l'Organisation mondiale de la santé comme un traitement de référence, mais il a été recommandé en orientation clinique au Royaume-Uni depuis 2017 (Department for Health, 2017). Au cours des 25 dernières années, six essais contrôlés randomisés (considérés comme l'étalon-or des preuves) ont été menés dans Allemagne, Espagne, Canada, Suisse, la Pays-Bas et de l'Angleterre.
Dans toutes les études, la consommation d'héroïne de rue des participants a été considérablement réduite par rapport aux groupes recevant un traitement standard (traitement de gestion à la méthadone), ainsi que des améliorations de la santé physique et mentale. Parallèlement à ces résultats pour la santé, il existe de nombreux avantages sociaux, notamment une réduction importante des comportements criminels. Fondamentalement, les évaluations économiques menées au Royaume-Uni sur DAT ont prouvé que malgré un coût de fonctionnement relativement élevé, ces services créent des économies pour les deniers publics qui dépasse largement leurs frais de fonctionnement.
À Middlesbrough, nous avons trouvé des résultats positifs similaires qui ont été repris au cours de la première année évaluation de ceux qui s'engagent avec le service, y compris :
- Engagement accru dans les interventions psychosociales
- 80% des tests d'héroïne de rue étaient négatifs
- Réduction des pratiques d'injection à risque
- Améliorations substantielles de la santé physique et psychologique
- Amélioration des logements sûrs et réduction de l'itinérance dans la rue
- Le nombre total d'infractions a été réduit de 60 %, générant des économies de coûts associées pour le ministère de la Justice de 97,800 XNUMX £
Malgré cette richesse de preuves, DAT a eu du mal à obtenir un financement à long terme pour soutenir sa prestation. Surtout, ces services pour les PWUD, qui sont souvent considérés comme des « fruits à portée de main » dans le contexte de budgets de santé tendus. Avoir la preuve de l'efficacité de l'intervention (même lorsqu'elle est considérée comme un soin de référence) ne suffit pas à garantir sa survie.
2. De nombreux contrats de « systèmes entiers » peuvent exister dans une localité, et pourtant les projets répondant aux objectifs et aux intentions de ces structures de mise en service peuvent encore avoir du mal à accéder au financement de toutes les parties du système.
L'insécurité de financement que connaît le DAT n'est pas due au manque d'argent pour des systèmes entiers de solutions innovantes pour lutter contre les méfaits de la consommation de drogue à Middlesbrough. Middlesbrough a été sélectionné comme l'un des nombreux domaines «pilotes» du «Project ADDER» (Addiction, Diversion, Disruption, Enforcement and Recovery), le programme pilote du gouvernement qui lutte contre «l'abus» de drogues. À ce titre, il pourrait financer des interventions de réduction des méfaits telles que le DAT. Les objectifs d'ADDER étaient de :
- Réduire les décès liés à la drogue
- Réduire la délinquance liée à la drogue
- Réduire la prévalence de la consommation de drogues
- Perturber de manière durable les criminels à haut risque et les réseaux impliqués dans l'approvisionnement et l'importation de drogues et d'armes à feu sur le marché intermédiaire
Sur le papier, DAT répond à chacun des objectifs d'ADDER. Cependant, le service a reçu beaucoup moins que ce qui était nécessaire pour le faire fonctionner pendant une autre année, ce qui a entraîné l'annonce en septembre 2022 de la mise hors service du service.
Le projet ADDER recouvre les plans du gouvernement visant à mettre en place des structures d'unités conjointes de lutte contre la drogue (JCDU) pour fournir leur Stratégie antidrogue sur 10 ans. Le JCDU vise à soutenir des approches systémiques innovantes pour lutter contre la prévalence et les méfaits de la consommation de drogues entre les services de santé et les services criminels. Encore une fois, DAT correspond clairement à ce mémoire.
Ici, nous voyons DAT, une intervention « systèmes entiers » qui est antérieure à la fois à ADDER et à JCDU et qui tombe entre les mailles du filet de ces deux contrats stratégiques spécifiquement mis en œuvre pour faire face à des interventions de cette nature.
3. Les approches localisées sont utiles, mais si les interventions sont laissées uniquement aux décideurs locaux, vous risquez de commander des services sur d'autres critères, plutôt que sur ce qui fonctionne.
Sans financement de cantonnement, certaines solutions efficaces mais controversées au traitement de la toxicomanie, telles que le DAT, pourraient ne pas être mises en œuvre. Cela crée en effet un loterie code postal dans la prise en charge des PWUD. Nous devons reconnaître que les interventions les plus efficaces ne sont pas toujours les plus populaires ou les mieux accueillies par la population générale ; leur mise en œuvre à l'échelle de l'ensemble du système et avec un financement équitable ne peut être réalisée que par une élaboration de politiques de traitement de la toxicomanie solide, confiante et efficace.
De manière réaliste, il est peu probable que cela se produise pour le DAT, car la stratégie sur 10 ans était critiqué pour ne même pas avoir mentionné certaines des interventions les plus fondées sur des données probantes pour réduire les méfaits des drogues, comme le DAT ou les sites de prévention des surdoses.
4. Une fausse économie : financement basé sur les résultats à court terme par rapport à l'impact à long terme
Le DAT n'est pas une intervention bon marché, mais c'est une intervention qui, dans l'ensemble, fait économiser de l'argent aux deniers publics. Il cible une population petite mais très importante, Dès le départ, et réduire les résultats coûteux dans le secteur de la santé et de la justice pénale. Le DAT est une intervention à coût élevé mais à haut rendement. Bien que le gouvernement ait préconisé un changement, les priorités de mise en service peuvent toujours être fixées sur le coût à court terme, par opposition à la qualité et à l'impact à long terme.
Où allons-nous d'ici et que pouvons-nous apprendre?
Si des systèmes entiers ne peuvent pas fonctionner dans le cadre d'une seule intervention, alors la capacité et la capacité de fournir des systèmes entiers d'interventions à travers plusieurs budgets, localités et priorités sont difficiles à envisager. Revenir à des approches plus cloisonnées de la mise en service au sein d'un système de santé qui essaie de travailler ensemble est une énorme barrière entraver la transformation du système de traitement de la toxicomanie. Il existe des moyens de rendre le DAT plus rentable, mais cela nécessiterait l'intervention du gouvernement. Par exemple, générer un approvisionnement national en diamorphine afin que les services n'aient pas à importer des médicaments de l'extérieur du Royaume-Uni, ce qui augmente les coûts d'exploitation. Nous devons apprendre à la fois de la manière dont cette intervention a été mise en œuvre avec succès, ainsi que de la manière dont la prestation a échoué.
DAT à Middlesbrough est un riche exemple d'une approche systémique globale au sein d'une zone locale pour répondre à de multiples problèmes de santé et de justice, antérieurs aux travaux de l'ADDER et du JCDU. Fondamentalement, le DAT en tant qu'étude de cas souligne que ce qui est le plus efficace et le plus innovant n'est pas toujours ce qui est politiquement le plus acceptable. Une politique menée par le gouvernement sur la base de preuves et d'un impact à long terme est indispensable si nous voulons vraiment changer la direction des déplacements concernant les DRD en Angleterre.
*Hannah Poulter est une universitaire et chercheuse dont le travail réduit les méfaits et améliore la santé et la qualité de vie des personnes qui consomment des drogues. Elle a dirigé la première évaluation du DAT et est actuellement à mi-chemin de son doctorat sur le DAT.
