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Commissioning Cracks: i costi del defunding del trattamento assistito dall'eroina

A Middlesbrough, i cittadini lo sono statisticamente più probabilità di morire per una morte correlata alla droga (DRD) che per un incidente d'auto. Come area di studio dei casi, faresti fatica a trovare una piattaforma più appropriata in cui testare nuovi modelli di trattamento e cura per le persone che fanno uso di droghe (PWUD). Se gli interventi per ridurre i danni del consumo di droga e le strutture che facilitano il funzionamento di interi sistemi non possono essere implementati in aree come Middlesbrough, è probabile che la visione del governo di ridurre significativamente la DRD in 10 anni sarà compromessa e non realizzata.

Non creare "più o meno lo stesso" era lezione chiave dalla recensione di Dame Carol Black sull'attuale sistema di trattamento della droga. Nuovi modi innovativi per coinvolgere le persone più emarginate che non sono in cura (stimato at circa il 45% della popolazione complessiva che usa oppioidi) e quelli a maggior rischio di mortalità e morbilità sono cruciali per cambiare gli esiti attuali. La ricerca di nuove soluzioni di sistemi interi per ridurre i danni e i costi dei DRD ha portato gli attori locali a Middlesbrough a sperimentare un innovativo eppure spesso controverso opzione terapeutica per la dipendenza da oppioidi, trattamento assistito con eroina (HAT) o trattamento assistito con diamorfina (DAT), come è noto localmente a Middlesbrough.

Il programma DAT a Middlesbrough fornisce eroina sintetica di grado medico (as diacetilmorfina) per l'autoiniezione controllata due volte al giorno, sotto controllo medico in ambiente clinico. Questo è stato il primo servizio implementato al di fuori di una sperimentazione di ricerca in Inghilterra. Il servizio è iniziato nel 2019, con una capacità massima iniziale di 15 persone che avevano fatto uso di oppioidi a lungo termine e per le quali il modello di trattamento esistente (attraverso la fornitura di metadone) non è stato vantaggioso (stimato a circa il 5-10% dell'attuale popolazione di consumatori di oppiacei).

Lo sviluppo di DAT rappresenta un notevole esempio di interi sistemi funzionanti, finanziato congiuntamente dai bilanci della sanità e della criminalità per affrontare le priorità condivise. Tuttavia, durante il suo funzionamento, una serie di sfide socio-strutturali esterne, come il crollo delle strutture di commissione, ha gettato il servizio in un ciclo continuo di precarietà e insicurezza del finanziamento. Alla fine, nel settembre 2022, la clinica che erogava il servizio era consigliato che nessun ulteriore finanziamento doveva essere reso disponibile per consentire a HAT di continuare.

Quindi, cosa possiamo imparare sulla "messa in servizio di interi sistemi" all'interno dei servizi di trattamento della tossicodipendenza dalla disattivazione del servizio DAT di Middlesbrough?

 

1. La prova dell'efficacia e dell'impatto non è sempre sufficiente per commissionare un intervento

Le prove a sostegno dell'impatto e dell'efficacia del DAT per le persone che non rispondono al trattamento standard sono ampie. Non solo è considerato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità un trattamento gold standard, ma è stato raccomandato nell'orientamento clinico nel Regno Unito dal 2017 (Department for Health, 2017). Negli ultimi 25 anni, sono stati condotti sei studi di controllo randomizzati (considerati il ​​gold standard dell'evidenza) in Germania, Spagna, Canada, Svizzera, la Olanda e Inghilterra.

In tutti gli studi, il consumo di eroina di strada da parte dei partecipanti è stato significativamente ridotto rispetto ai gruppi sottoposti a trattamento standard (trattamento di gestione del metadone), oltre a miglioramenti nella salute fisica e mentale. Accanto a questi risultati per la salute ci sono numerosi benefici sociali, tra cui grandi riduzioni del comportamento criminale. Fondamentalmente, le valutazioni economiche condotte nel Regno Unito su DAT hanno dimostrato che, nonostante un costo di gestione relativamente elevato, questi servizi creano risparmi per le casse pubbliche che superano di gran lunga i loro costi operativi.

A Middlesbrough, abbiamo trovato risultati positivi simili che hanno avuto eco nel primo anno valutazione di coloro che interagiscono con il servizio, tra cui:  

  • Maggiore coinvolgimento con interventi psicosociali
  • L'80% dei test per l'eroina di strada è risultato negativo
  • Riduzione delle pratiche iniettive rischiose
  • Miglioramenti sostanziali della salute fisica e psicologica
  • Miglioramenti negli alloggi sicuri e riduzione dei senzatetto di strada
  • I reati totali sono stati ridotti del 60%, generando risparmi sui costi associati per il Ministero della giustizia di £ 97,800

Nonostante questa ricchezza di prove, DAT ha lottato per ottenere finanziamenti a lungo termine per supportare la sua consegna. Criticamente, questi servizi per i consumatori di alcolici, che sono spesso visti come 'frutti a portata di mano' nel contesto di budget sanitari ridotti. Avere la prova dell'efficacia dell'intervento (anche quando è considerato come cura gold standard) non è sufficiente a garantirne la sopravvivenza.

 

2. In una località possono esistere molti contratti di "intero sistema", eppure i progetti che soddisfano gli scopi e le intenzioni di queste strutture di committenza possono ancora avere difficoltà ad accedere ai finanziamenti da tutte le parti del sistema.

L'insicurezza dei finanziamenti sperimentata da DAT non è dovuta alla mancanza di denaro per interi sistemi di soluzioni innovative per affrontare i danni del consumo di droga a Middlesbrough. Middlesbrough è stata selezionata come una delle numerose aree "pilota" per il "Progetto ADDER" (dipendenza, diversione, interruzione, applicazione e recupero), il programma pilota del governo che combatte l'abuso di droghe. In quanto tale, potrebbe finanziare interventi di riduzione del danno come DAT. Gli obiettivi di ADDER erano:

  • Ridurre i decessi correlati alla droga
  • Ridurre i reati legati alla droga
  • Ridurre la prevalenza del consumo di droga
  • Interrompere in modo duraturo i criminali e le reti ad alto rischio coinvolti nella fornitura e importazione di droga/armi da fuoco nel mercato medio

Sulla carta, DAT soddisfa tutti gli obiettivi di ADDER. Tuttavia, il servizio è stato fornito sostanzialmente meno di quanto necessario per gestirlo per un altro anno, con l'annuncio nel settembre 2022 della disattivazione del servizio.

Sovrapposti al progetto ADDER ci sono i piani del governo per implementare strutture localizzate di Joint Combatting Drugs Unit (JCDU) per fornire i loro Strategia antidroga decennale. Il JCDU mira a sostenere approcci innovativi di interi sistemi per affrontare la prevalenza e i danni del consumo di droga tra servizi sanitari e criminali. Ancora una volta, DAT si adatta chiaramente a questo brief.

Qui vediamo DAT, un intervento di "intero sistema" che precede sia ADDER che JCDU che cade attraverso le fessure di questi due contratti strategici implementati specificamente per affrontare interventi di questa stessa natura.

 

3. Gli approcci localizzati sono utili, ma se gli interventi sono lasciati esclusivamente ai decisori locali allora si rischia di commissionare i servizi su altri criteri, piuttosto che su ciò che funziona.

Senza finanziamenti separati, alcune soluzioni efficaci ma controverse per il trattamento della droga come il DAT potrebbero non essere implementate. Questo in effetti crea a lotteria codice postale in cura per PWUD. Dobbiamo riconoscere che gli interventi più efficaci potrebbero non essere sempre i più popolari o i più ben accolti dalla popolazione generale; la loro attuazione a livello dell'intero sistema e con un finanziamento equo può essere raggiunta solo attraverso una politica di trattamento della tossicodipendenza forte, sicura ed efficace.

Realisticamente, è improbabile che ciò accada per DAT come lo era la strategia decennale criticato per non aver nemmeno menzionato alcuni degli interventi più basati sull'evidenza per ridurre i danni delle droghe, come DAT o siti di prevenzione dell'overdose. 

 

4. Una falsa economia: finanziamenti basati sui profitti a breve termine rispetto all'impatto a lungo termine

Il DAT non è un intervento a buon mercato, ma nel complesso fa risparmiare soldi alle casse pubbliche. Si rivolge a una popolazione piccola ma molto importante, impatto e riducendo quelli che sono risultati costosi nel settore della sanità e della giustizia penale. Il DAT è un intervento ad alto costo ma ad alto rendimento. Sebbene il governo abbia sostenuto un cambiamento, le priorità di messa in servizio possono ancora essere fissate sui costi a breve termine, anziché sulla qualità e sull'impatto a lungo termine.

 

Dove andiamo da qui e cosa possiamo imparare?

Se non è possibile facilitare il funzionamento di interi sistemi nel contesto di un singolo intervento, allora è difficile prevedere la capacità e la capacità di fornire interi sistemi di interventi attraverso più budget, località e priorità. Il ritorno ad approcci più isolati per la messa in servizio all'interno di un sistema sanitario che sta cercando di lavorare insieme è un enorme barriera ostacolare la trasformazione del sistema di trattamento della tossicodipendenza. Ci sono modi in cui possiamo rendere DAT più conveniente, ma ciò richiederebbe l'intervento del governo. Ad esempio, generare una fornitura nazionale di diamorfina in modo che i servizi non debbano importare farmaci dall'esterno del Regno Unito, il che aumenta i costi operativi. Dobbiamo imparare sia da come questo intervento è stato implementato con successo, sia da come la consegna si è interrotta.

DAT a Middlesbrough è un ricco esempio di un approccio sistemico completo all'interno di un'area locale per affrontare molteplici problemi di salute e giustizia, che precede il lavoro di ADDER e JCDU. Fondamentalmente, DAT come caso di studio evidenzia che ciò che è più efficace e innovativo potrebbe non essere sempre ciò che è politicamente più appetibile. Una politica guidata dal governo basata su prove e un impatto a lungo termine è di vitale importanza se vogliamo seriamente cambiare la direzione del viaggio per quanto riguarda i DRD in Inghilterra.

 

*Hannah Poulter è un'accademica e ricercatrice il cui lavoro riduce i danni e migliora la salute e la qualità della vita delle persone che fanno uso di droghe. Ha guidato la prima valutazione di DAT e attualmente è a metà del suo dottorato di ricerca su DAT. 

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