W Middlesbrough obywatele są statystycznie większe prawdopodobieństwo śmierci w wyniku śmierci związanej z narkotykami (DRD) niż w wypadku samochodowym. Jako obszar studium przypadku trudno byłoby znaleźć bardziej odpowiednią platformę do testowania nowych modeli leczenia i opieki nad osobami zażywającymi narkotyki (PWUD). Jeśli interwencje mające na celu zmniejszenie szkód związanych z używaniem narkotyków i struktury ułatwiające działanie całych systemów nie będą mogły zostać wdrożone w obszarach takich jak Middlesbrough, prawdopodobnie rządowa wizja znacznego ograniczenia DRD w ciągu 10 lat zostanie zagrożona i nie zostanie zrealizowana.
Nie tworzenie 'więcej tego samego' było kluczowa lekcja od recenzji Dame Carol Black do obecnego systemu leczenia uzależnień. Nowe innowacyjne sposoby angażowania najbardziej zmarginalizowanych osób, które nie są leczone (szacunkowa at w przybliżeniu 45% ogólnej populacji stosującej opioidy) oraz osoby najbardziej narażone na śmiertelność i zachorowalność mają kluczowe znaczenie dla zmiany obecnych wyników. Poszukiwanie nowych całościowych rozwiązań systemowych w celu zmniejszenia szkód i kosztów DRD skłoniło lokalnych graczy w Middlesbrough do pilotażu innowacyjnego choć często kontrowersyjne opcja leczenia uzależnienia od opioidów, leczenie wspomagane heroiną (HAT) lub leczenie wspomagane diamorfiną (DAT), jak jest lokalnie określane w Middlesbrough.
Program DAT w Middlesbrough zapewnia syntetyczną heroinę klasy medycznej (jak diacetylomorfina) do nadzorowanego samodzielnego wstrzykiwania dwa razy dziennie, pod nadzorem lekarza w środowisku klinicznym. Była to pierwsza usługa wdrożona poza próbą badawczą w Anglii. Usługa została uruchomiona w 2019 r. i początkowo mogła pomieścić maksymalnie 15 osób, które długotrwale stosowały opioidy i dla których obecny model leczenia (poprzez dostarczanie metadonu) nie był korzystny (szacunkowa około 5-10% obecnej populacji osób używających opiatów).
Rozwój DAT jest znakomitym przykładem działają całe systemy, finansowanych wspólnie z budżetów na zdrowie i zwalczanie przestępczości, aby sprostać wspólnym priorytetom. Jednak w trakcie jej działania szereg zewnętrznych wyzwań społeczno-strukturalnych, takich jak załamanie się struktur zlecających, wprowadziło tę usługę w ciągły cykl niepewnego finansowania i niepewności. Ostatecznie we wrześniu 2022 roku kliniką realizującą usługę była rozmyślny że żadne dalsze fundusze nie miały być udostępnione, aby umożliwić kontynuację HAT.
Czego więc możemy się dowiedzieć o „uruchamianiu całych systemów” w ramach usług leczenia uzależnień od narkotyków z likwidacji usługi DAT w Middlesbrough?
1. Dowody skuteczności i wpływu nie zawsze wystarczają, aby zlecić interwencję
Dowody potwierdzające wpływ i skuteczność DAT u osób, które nie reagują na standardowe leczenie, są obszerne. Nie tylko jest uważana przez Światową Organizację Zdrowia za złoty standard leczenia, ale jest zalecana w poradnictwie klinicznym w Wielkiej Brytanii od 2017 r. (Department for Health, 2017). W ciągu ostatnich 25 lat przeprowadzono sześć randomizowanych badań kontrolnych (uważanych za złoty standard dowodów) w Niemcy, Hiszpania, Kanada, SzwajcariaThe Holandia oraz Anglia.
We wszystkich badaniach spożycie ulicznej heroiny przez uczestników było znacznie zmniejszone w porównaniu z grupami otrzymującymi standardowe leczenie (leczenie metadonem), a także poprawiło się zdrowie fizyczne i psychiczne. Oprócz tych skutków zdrowotnych istnieją liczne korzyści społeczne, w tym znaczne ograniczenie zachowań przestępczych. Co najważniejsze, oceny ekonomiczne przeprowadzone w Wielkiej Brytanii na DAT dowiodły, że pomimo stosunkowo wysokich kosztów eksploatacji, usługi te generują oszczędności w kasie publicznej, które znacznie przewyższają ich koszty operacyjne.
W Middlesbrough znaleźliśmy podobne pozytywne wyniki, które powtórzyły się na pierwszym roku ewaluację osób korzystających z usługi, w tym:
- Zwiększone zaangażowanie w interwencje psychospołeczne
- 80% testów na obecność heroiny ulicznej było negatywnych
- Ograniczenie ryzykownych praktyk wstrzykiwania
- Znaczna poprawa zdrowia fizycznego i psychicznego
- Poprawa warunków mieszkaniowych i zmniejszenie bezdomności ulicznej
- Całkowita liczba przestępstw została zmniejszona o 60%, generując związane z tym oszczędności kosztów dla Ministerstwa Sprawiedliwości w wysokości 97,800 XNUMX GBP
Pomimo tego bogactwa dowodów, DAT walczył o zdobycie długoterminowego finansowania na wsparcie swojej realizacji. Krytycznie rzecz biorąc, te usługi dla PWUD, które są często postrzegane jako „nisko wiszące owoce” w kontekście napiętych budżetów na opiekę zdrowotną. Posiadanie dowodów na skuteczność interwencji (nawet jeśli uważa się ją za złoty standard opieki) nie wystarczy, aby zagwarantować jej przetrwanie.
2. Wiele umów dotyczących „całych systemów” może istnieć w danej miejscowości, a mimo to projekty spełniające cele i intencje tych struktur zlecających wciąż mogą mieć trudności z uzyskaniem dostępu do finansowania ze wszystkich części systemu.
Niepewność finansowania doświadczana przez DAT nie wynika z braku pieniędzy na całe systemy innowacyjnych rozwiązań w celu zwalczania szkód związanych z używaniem narkotyków w Middlesbrough. Middlesbrough zostało wybrane jako jeden z wielu obszarów „pilotażowych” dla „Projektu ADDER” (Uzależnienie, przekierowanie, zakłócenia, egzekwowanie i naprawa), pilotażowego programu rządowego, który ma na celu zwalczanie „nadużywania” narkotyków. Jako taki, mógłby finansować interwencje redukcji szkód, takie jak DAT. Celem ADDER było:
- Zmniejsz liczbę zgonów związanych z narkotykami
- Ograniczenie przestępstw związanych z narkotykami
- Zmniejsz rozpowszechnienie używania narkotyków
- Rozbijaj w trwały sposób wysoce szkodzących przestępców i siatki zaangażowane w dostarczanie i import narkotyków/broni palnej na średnim rynku
Na papierze DAT spełnia każdy z celów ADDER. Usługa została jednak udostępniona znacznie mniej niż to, co było wymagane do jej obsługi przez kolejny rok, w wyniku czego we wrześniu 2022 r. Ogłoszono wycofanie usługi.
Nakładający się projekt ADDER to rządowe plany wdrożenia lokalnych struktur Joint Combatting Drugs Units (JCDU) w celu realizacji ich 10-letnia strategia lekowa. JCDU ma na celu wspieranie innowacyjnych podejść systemowych do zwalczania rozpowszechnienia i szkód związanych z używaniem narkotyków między służbami zdrowia i przestępczości. Ponownie, DAT wyraźnie pasuje do tego opisu.
Tutaj widzimy DAT, interwencję „całych systemów”, która poprzedza zarówno ADDER, jak i JCDU, przechodząc przez pęknięcia tych dwóch strategicznych kontraktów wdrożonych specjalnie w celu radzenia sobie z interwencjami tego właśnie rodzaju.
3. Podejście lokalne jest pomocne, ale jeśli interwencje pozostawi się wyłącznie lokalnym decydentom, istnieje ryzyko zlecania usług na podstawie innych kryteriów, a nie tego, co działa.
Bez wyodrębnienia funduszy niektóre skuteczne, ale kontrowersyjne rozwiązania w zakresie leczenia uzależnień, takie jak DAT, mogą nie zostać wdrożone. To w efekcie tworzy loteria kodów pocztowych w opiece nad PWUD. Musimy zdać sobie sprawę, że najskuteczniejsze interwencje nie zawsze są najbardziej popularne lub najlepiej przyjmowane przez ogół społeczeństwa; wdrożenie ich na poziomie całego systemu i przy sprawiedliwym finansowaniu można osiągnąć jedynie poprzez zdecydowane, pewne i skuteczne kształtowanie polityki w zakresie leczenia uzależnień od narkotyków.
Realistycznie rzecz biorąc, jest mało prawdopodobne, aby miało to miejsce w przypadku DAT, tak jak miało to miejsce w przypadku strategii 10-letniej krytykowane za to, że nawet nie wspomniał o niektórych z najbardziej opartych na dowodach interwencji mających na celu zmniejszenie szkód związanych z narkotykami, takich jak DAT lub strony zapobiegania przedawkowaniu.
4. Fałszywa ekonomia: finansowanie oparte na krótkoterminowych wynikach a długoterminowym wpływie
DAT nie jest tanią interwencją, ale ogólnie pozwala zaoszczędzić pieniądze w publicznej kasie. Jest skierowany do małej, ale bardzo ważnej populacji, wpływ oraz ograniczenie kosztownych skutków w sektorze zdrowia i wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych. DAT to interwencja kosztowna, ale przynosząca duże zyski. Chociaż rząd opowiadał się za zmianą, priorytety przy oddawaniu do eksploatacji nadal mogą być ustalane na podstawie krótkoterminowych kosztów, w przeciwieństwie do długoterminowej jakości i wpływu.
Dokąd zmierzamy i czego możemy się nauczyć?
Jeśli nie można ułatwić funkcjonowania całych systemów w kontekście pojedynczej interwencji, trudno jest sobie wyobrazić zdolność i zdolność do realizacji całych systemów interwencji w ramach wielu budżetów, lokalizacji i priorytetów. Powrót do bardziej odizolowanych podejść do uruchamiania w ramach systemu opieki zdrowotnej, który próbuje współpracować, jest błędem ogromna bariera utrudnianie transformacji systemu leczenia uzależnień. Istnieją sposoby na uczynienie DAT bardziej opłacalnym, ale wymagałoby to interwencji rządu. Na przykład wygenerowanie krajowej podaży diamorfiny, aby służby nie musiały importować leków spoza Wielkiej Brytanii, co zwiększa koszty operacyjne. Musimy wyciągnąć wnioski zarówno z tego, jak ta interwencja została pomyślnie wdrożona, jak i z tego, jak załamała się jej realizacja.
DAT w Middlesbrough jest bogatym przykładem całościowego podejścia systemowego na lokalnym obszarze w celu rozwiązania wielu problemów związanych ze zdrowiem i wymiarem sprawiedliwości, poprzedzającym prace ADDER i JCDU. Co najważniejsze, DAT jako studium przypadku podkreśla, że to, co jest najbardziej skuteczne i innowacyjne, nie zawsze musi być tym, co jest najbardziej akceptowalne politycznie. Polityka prowadzona przez rząd, oparta na dowodach i długoterminowych skutkach, jest niezwykle potrzebna, jeśli poważnie myślimy o zmianie kierunku działań w zakresie DRD w Anglii.
*Hannah Poulter jest naukowcem i badaczem, którego praca ogranicza szkody oraz poprawia zdrowie i jakość życia osób używających narkotyków. Prowadziła pierwszą ocenę DAT, która jest obecnie w trakcie jej doktoratu na temat DAT.
