To, co gliniarze i organy regulacyjne uważają za straszydło kanadyjskiego kryzysu związanego z przedawkowaniem, jest w rzeczywistości taktyką, którą kryminalizowani konsumenci narkotyków i ich zwolennicy uważają za sposób na przetrwanie w obliczu coraz silniejszej, niestabilnej podaży nielegalnych narkotyków.
Mówią o „przekierowaniu”, czyli stosowaniu leków do celów lub przez konsumentów nieautoryzowanych przez lekarzy przepisujących leki lub organy regulacyjne. Przez lata był akceptowany przez medyczny establishment jako czynnik prowadzący do przedawkowania i uzależnienia. W ramach transformacyjnej zmiany w dyskursie aktywiści i badacze zajmujący się używaniem narkotyków mówią głośno o tym, w jaki sposób farmaceutyczna jakość przekierowanych opioidów na receptę (PO) może faktycznie zmniejszyć ryzyko przedawkowania oraz w jaki sposób dochód z ich sprzedaży umożliwia dystrybutorom uzyskanie tego, czego potrzebują przetrwać — wszystko to potwierdza rosnąca literatura.
„To, co oni nazywają dywersją, my nazywamy pomaganiem sobie nawzajem i zapewnianiem sobie bezpieczeństwa” — mówi Guy Felicia, rzecznik ds. redukcji szkód, który wykorzystuje swoje doświadczenie jako konsumenta narkotyków, który wcześniej nie miał mieszkania, aby przyspieszyć reformę polityki. „Gdybym zobaczył kogoś, kto był na odwyku, a ja [miałem] kilka Dilaudidów, dałbym im to”.
W porozumieniu z Felicją jest naukowcem na czele badań nad potencjalnymi korzyściami płynącymi z dywersji. „Ludzie mają dostęp do narkotyków” — mówi dr Geoff Bardwell, naukowiec z Centrum ds. Używania Substancji w Kolumbii Brytyjskiej i współautor trzech badań naukowych na temat używania substancji psychoaktywnych opublikowanych w 2021 r. „Wiedzą, że są bezpieczni. Tak więc dzielenie się nimi lub handel wpisuje się w historię użytkowników narkotyków chroniących i dbających o swoje społeczności”.
Ponieważ liczba zgonów spowodowanych przedawkowaniem w Kanadzie nadal osiąga bezprecedensowy poziom, osoby zażywające narkotyki, które zostały uznane za przestępstwo, opisują dywersję jako strategię zapobiegania przedawkowaniu. Zapytany przez Bardwella i współpracowników o korzyści płynące z dywersji, uczestnik za ich Badanie czerwcowe donosi: „Cóż, to jest kurwa konieczne, ponieważ ludzie ich potrzebują, bo inaczej wezmą fentanyl i umrą”. Inny mówi o bezpieczeństwie przekierowanych OP, w przeciwieństwie do niestabilności nielegalnej podaży: „Nie wiem, czy sprzedaję ci karfentanyl, a ty pójdziesz do domu i będziesz sam i ty” przeminie. Nie mogłem z tym żyć ze sobą. I to właśnie powiedziałem znajomym. Dlatego kiedy coś sprzedaję, są to pigułki”.
Podczas gdy Bardwell nie powiązał jeszcze bezpośredniego spożycia PO ze zmniejszonymi przedawkowaniami, on i jego zespół wykazali, że może to zmniejszyć ryzyko czynników powodujących masową utratę życia, łącznie 22,828 2016 pozornych zgonów przypisywanych opioidom między styczniem 2021 r. a marcem XNUMX r. szacunkowa przez rząd kanadyjski. Wśród 1,150 osób z Vancouver znaczna część spożywających przekierowane PO (jedna piąta lub 21%) była o 30% mniej narażona na działanie fentanylu niż ich rówieśnicy, którzy nie przekierowali, zgodnie z artykułem naukowców z listopada Wydanie 2021 of Uzależnienie od narkotyków i alkoholu. Sugerują, że ten efekt ochronny może wynikać z właściwości omawianej pigułki (doustnej morfiny o powolnym uwalnianiu) – której efekty i koszt są odpowiednio dłuższe i tańsze niż inne PO i fentanyl.
Odkrycia Bardwell opierają się na istniejącej literaturze naukowej, która pokazuje, że leki stosowane w terapii agonistami opioidowymi (OAT) mogą chronić wrażliwych konsumentów. Według amerykańskich badaczy w 2020 kwietnia badanie identyfikując „potencjalną redukcję szkód w wyniku przekierowania”, wykazano, że ryzyko przedawkowania jest coraz mniejsze wraz z częstszym stosowaniem zmienionej buprenorfiny, częściowego agonisty stosowanego w leczeniu zaburzeń związanych z używaniem opioidów, które zostało wstępnie pokazany konkurować z naloksonem w odwracaniu oddechu tłumionego wywołanego metadonem. Ogólnie wydaje się, że przekierowanie buprenorfiny jest traktować jako środek zapobiegania i leczenia objawów odstawiennych, i podobnie jak osoby stosujące PO-diverts, z którymi rozmawiał Bardwell i współpracownicy, niektóre osoby, które odwracają buprenorfinę, aby wesprzeć innych doświadczających odstawienia, mają wyjaśnione naukowcom, że dzielenie się ich receptami jest postrzegane jako akt „pomocy”. Kolejny przerobiony lek OAT, metadon, podobno funkcje dla konsumentów jako sposób zarządzania konsumpcją narkotyków, zapobiegania odstawianiu, wzmacniania społeczności i ochrony przed przenoszeniem wirusa zapalenia wątroby typu C. Naukowcy stojący za tym odkryciem opisują to jako praktykę redukcji szkód.
To, co jest wyjątkowe w pracy Bardwella i współpracowników, to ich szczególna uwaga poświęcona zmianie PO przepisywanych w leczeniu przewlekłego bólu, zjawiska, które było przedmiotem represji organów ścigania i organów regulacyjnych, co w rezultacie ma druzgocące konsekwencje dla pacjentów z przewlekłym bólem którzy zostali złapani w krzyżowy ogień. W 2016 oraz 2017, Kanada podjęła inicjatywy mające na celu rozprawienie się z czynnikami, które zidentyfikowali jako przyczyniające się do „nadużywania narkotyków”: nadmiernym przepisywaniem i przekierowaniem. Śledząc Prowadzenie Stanów Zjednoczonych, prowincjonalne i federalne organy regulacyjne opublikowały wytyczne, które miały nie zastępować „oceny klinicznej”. Jednak gdy wszczęto dochodzenia prawne w sprawie postępowania praktyków przepisujących duże ilości opioidów, inni obawiali się, że staną się celem. Numery wytycznych, np arbitralne limity dawek podobne do tych ogłoszonych w USA, były interpretować przez niektórych zaniepokojonych lekarzy przepisujących leki jako pewne kryteria unikania kontroli lub zmniejszania ryzyka zaburzeń związanych z używaniem opioidów, co w niektórych przypadkach skutkuje nagłym, wymuszonym zmniejszeniem dawki lub innymi formami porzucenia przez pacjentów. Ostrożność była przedkładana nad potrzeby pacjentów, co spowodowało, że niektórzy pacjenci nagle stracili dostęp do opieki, ponieważ VICE zgłaszane, konsekwencje? Nieleczony ból, który doprowadził niektórych do znalezienia ulgi na zafałszowanym nieuregulowanym rynku i stawił czoła potencjalnie śmiertelnemu przedawkowaniu. Dla innych nieznośny ból może doprowadzić do samobójstwa.
***
Zapobieganie przedawkowaniu stało się kamieniem węgielnym praktyki ograniczania szkód na kontynencie stojącym w obliczu stale rosnącej liczby ofiar śmiertelnych, więc funkcje ochronne dywersji są, jak można się spodziewać, jako jej główny wynik. Ale Bardwell i współpracownicy odkryli, że ma inne korzyści, które są mniej rozpoznawane jako podstawowe cechy ruchu redukcji szkód, ale mimo to są niezbędne dla zdrowia ludzi, którzy używają narkotyków. Kwestionowana jest zdolność przekierowania do umożliwienia konsumentom samostanowienia co wprowadzają do swojego organizmu, a wszystko to w obliczu monopolu lekarzy na przydzielanie opioidów.
Odwrócenie uwagi może pomóc w obejściu ograniczeń agencji nałożonych na pacjentów przez lekarzy. W rzeczywistości, jak na ironię, strach lekarzy przepisujących leki przed przekierowaniem – zwykle napędzany przez strach przed etykietą i badaniem jako „lekarz od narkotyków” lub „młyn pigułek” – może przede wszystkim wywołać przekierowanie, według Bardwella i współpracowników. W wywiadzie dla TalkingDrugs na temat wyników jego badania z czerwca 2021 r. mówi, że „większości osób, które kupiły [przekierowane] opioidy na receptę, przepisano je” – 21 uczestników badania z 24 ogółem spełnia wymagania. „Albo [ludzie] nie dostają wystarczającej ilości leków, albo ludzie nie dostają odpowiednich leków”, prawdopodobnie w wyniku surowego sposobu myślenia lekarzy przepisujących leki. „Nie chodzi tylko o to, że przepisują im opioidy i kupują inne; chodzi o to, że chcą innych”.
Pozyskiwanie dodatkowych leków do leczenia przewlekłego bólu z nielegalnego przekierowanego rynku jest dobrze ugruntowaną praktyką. Mniej znany jest sposób, w jaki dywersja jest wykorzystywana do radzenia sobie z Kolumbią Brytyjską i nieodpowiednim przyjęciem przez federalne organy regulacyjne polityki redukcji szkód, której od lat domagają się aktywiści.
Krajowy program „Bezpieczniejsze dostawy” został wdrożony i ma na celu ograniczenie stosowania substancji pochodzących z nieuregulowanych dostaw i skażonych w nieprzewidywalny sposób silnymi opioidami i środkami uspokajającymi poprzez przepisywanie konsumentom wybranych OP klasy farmaceutycznej. Jednak w rzeczywistości opcje wprowadzone w ramach polityki mogą nie spełniać potrzeb wielu konsumentów. W rezultacie takie niedociągnięcia stwarzają warunki, w których konsumenci żyjący w ubóstwie mają dostęp do substancji, których potrzebują, tylko dzięki zmienionym receptom wystawionym przez lekarza przepisującego Bezpieczniejsze dostawy.
Tak jest w przypadku Jona, 44-letniego działacza narkomanów, zaangażowanego w legendarną Vancouver Area Network of Drug Users (VANDU), który przeszedł od heroiny do preferowania wyłącznie fentanylu, jednego z silnych opioidów powszechnie uznawanych przez rządy i organizacje non-profit jako niepożądany cudzołożnik. „Myślę, że ludzie nie zdają sobie sprawy, że heroina została całkowicie zastąpiona przez fentanyl. Heroina tutaj nie istnieje” – mówi, a twierdzenie to wydaje się coraz bardziej prawdziwe od co najmniej ok cztery lata temu do już dziś, jak odkryli naukowcy. Około jedna trzecia stosunkowo małej kohorty (21 osób), z którą Bardwell i współpracownicy rozmawiali w badaniu z lipca 2021 r., zgłosiła, że woli fentanyl.
Lekarz przepisujący Jon's Safer Supply zapewni mu tylko Dilaudid, a nie fentanyl. Technicznie rzecz biorąc, plastry i tabletki fentanylu powinny być dostępne od momentu ich włączenia do województwa Rozszerzona polityka z lipca 2021 r. Fentanyl nie jest z natury niebezpieczny, ale raczej nieuregulowana podaż może być trudne do dokładnego dozowania, a toksyczne chemikalia pochodzące z nielegalnej produkcji stanowią zmienne ryzyko. Jon informuje, że żaden z członków jego społeczności, o której mówi, że w sumie jest około stu osób, nie otrzymuje go od lekarzy przepisujących leki, którzy są dopuszczeni przez nowe przepisy. polityka aby wybrać, które leki będą dostępne. Aby zaspokoić swoją wysoką tolerancję, uczestnicy programu zamiast tego wypłacają Dilaudid, aby zdobyć znacznie silniejszy opioid.
Co ciekawe, Safer-Supply Dilaudid jest kierowany przez Jona do innych ofiar monopolu medycznego: pacjentów z przewlekłym bólem, którzy są ofiarami zamrożenia recept na pigułki przeciwbólowe. „Ludzie kupujący mój Dilaudid są starsi i potrzebują niewielkiego leczenia przeciwbólowego”, mówi, zauważając, że „lekarze tego nie przepisują”.
Uczestnik jednego z badań autorstwa Bardwella i współpracowników zapewnia wgląd w dynamikę. „Przepisano mi Dilaudid, a potem kupuję Dilaudid z ulicy, ponieważ mój lekarz mnie poniża, popycha mnie z powrotem, poniża” – mówi uczestnik. „Wtedy za każdym razem, gdy mnie zdejmuje, mówię mu, że zmusza mnie to do wyjścia na ulicę… Jakby miał mnie prawie do połowy moich tabletek, co nie było sprawiedliwe, ponieważ cierpię na przewlekły ból, fibromialgię”.
Dostęp Jona do Safer Supply dostarczył niezafałszowanego źródła innym osobom z nieleczonym bólem, podczas gdy on jako konsument pozostaje narażony na ryzyko przedawkowania nielegalnego fentanylu. Chociaż wydaje się, że nieadekwatność wdrażania recept na fentanyl w Vancouver zagraża zamierzonym wynikom polityki, Safer Supply pośrednio zapewnia ludziom takim jak Jon atut, który zwykle nie jest kojarzony z redukcją szkód: siłę ekonomiczną, w tym przypadku dzięki przekierowaniu.
„Wkłada pieniądze do kieszeni uzależnionego, aby dostać to, czego chce” — mówi Jon. „To pieniądze, które i tak powinni nam dać [rząd kanadyjski]”. Inni ludzie, którzy przekierowują opioidy na receptę – Bezpieczna dostawa lub nie – uważają, że jest to przydatny dodatkowy dochód; jeden z uczestników lipcowego 2021, którego autorem jest Bardwell i współpracownicy, przypisał swoją rozrywkę temu, co dała mu jako pierwsza–– „Pieniądze, ponieważ nie miałem pieniędzy––i to, co przyniosło–„Jedzenie. Długi, które miałem. Potrzebowałem dodatkowych pieniędzy”.
Oczywiście dochód do zarobienia nie jest duży; cena detaliczna 8-miligramowych tabletek Dilaudid wynosiła kiedyś około 10 dolarów kanadyjskich za sztukę, a od czasu Safer Supply podobno spadła do zaledwie jednego dolara kanadyjskiego. Ale nie ma nic do odrzucenia, gdy alternatywą dla niektórych może być żebractwo lub działalność kryminalizowana. Pewien profesjonalny organizator redukcji szkód zatrudniony przez VANDU, który zajmuje się bólem i kupił zaopatrzenie Jona, wyjaśnia szersze polityczne implikacje dywersji. „VANDU rozumie wojnę narkotykową jako wojnę klasową. Każdy sposób, w jaki możemy zwrócić pieniądze ludziom na ulicy, jest kolejną formą redukcji szkód”.
***
Celowe przekierowanie pigułek może być praktyką społeczności polegającą na opiece i wzmocnieniu pozycji w obliczu niewystarczającej polityki rządu. Ale aktywiści, tacy jak Guy Felicia i Jon, wiedzą, że nie jest to możliwe do utrzymania rozwiązanie problemu zakazu krzywdzenia i kryminalizacji, jakie niosą ze sobą osoby używające narkotyków.
Politycznym priorytetem Felicji jest zapewnienie bezpieczniejszego zaopatrzenia w heroinę i inne narkotyki na żądanie – a wszystko to bez konieczności wizyty u lekarza, czyli tych samych ludzi, którzy od dawna odmawiają dostępu do tego, co zapewnia bezpieczeństwo konsumentom. Modele prawdziwie kierowanych przez społeczność bezpiecznych dostaw są już przedstawiane i żądane. Przedstawione w dniu 31 sierpnia 2021 r list, Front Wyzwolenia Użytkowników Narkotyków (DULF), odgałęzienie i stowarzyszenie VANDU, wzywa rząd federalny do zwolnienia ich z Ustawy o kontrolowanych narkotykach i substancjach, aby mogli nabywać, przechowywać i dystrybuować substancje potrzebne do tego, co robią dzwonimy do Klubu Współczucia dla Kokainy, Heroiny i Metamfetaminy (CHM). W przeciwieństwie do obecnej polityki „Bezpieczniejsze dostawy”, jak również przekierowanych OP, dokładnie preferowany lek i formuła byłyby dostarczane, a wszystko to bez konieczności stawiania czoła strażnikom medycznym.
Wysiłki DULF nabierają politycznego rozmachu: 7 października Rada Miasta Vancouver za poprzeć żądanie. W międzyczasie DULF prowadzi nieusankcjonowane Centrum Bezpieczniejszej Dostawy, w którym aktywiści pozyskują nielegalny CHM, sprawdzają jego czystość, pakują i etykietują jego zawartość oraz rozprowadzają bez żadnych kosztów wśród potrzebujących.
Długoterminowy sukces zaproponowanego przez DULF CHM Compassion Club wymaga kolejnej transformacji polityki, za którą opowiadają się aktywiści, którzy wspierają, i ludzie, którzy sami wykorzystują rozrywkę, aby w międzyczasie przetrwać. Federalna dekryminalizacja wszystkich narkotyków może sprawić, że potrzeba uprzedniego zwolnienia stanie się przestarzała. Jon wierzy, że poza praktycznymi działaniami, dekryminalizacja pomoże w pełni wykorzystać potencjał bezpiecznych dostaw poprzez oddzielenie groźby aresztowania i uwięzienia od agencji konsumentów. Obecnie miasto Vancouver stara się o federalne zwolnienie podobne do DULF, z wyjątkiem tego, że dotyczy posiadania niewielkich ilości. Inne miasta, m.in Toronto, Ottawa, a potencjalnie Montreal, idą w ich ślady. Choć podobne do propozycji oddolnych, zwolenników strach że proponowane niskie progi zaostrzą odmienne skutki, prowadząc do dalszej kryminalizacji osób, które kupują hurtowo, aby uzyskać dostęp do produktów o wyższej czystości po lepszych cenach, lub po prostu kupują duże ilości, aby zaspokoić swoją częstą konsumpcję w dużych dawkach.
Ponadto dekryminalizacja nic nie daje osobom sprzedającym narkotyki, w tym tym, którzy fałszują recepty. Bardwell uważa, że oni również powinni zostać objęci reformą. „Jest cały ten ruch wokół dekryminalizacji, ale my wzywamy do dekryminalizacji handlu ludźmi” – mówi. „Jestem absolutnie za dekryminalizacją wszelkiego handlu ludźmi. Ale jest coś innego w dywersji: ludzie [rozdają] swoje narkotyki jako środek ochronny”.
Bardwell uważa, że perspektywa zwolnienia DULF jest odległa. Ale warto zauważyć, że ich żądanie z natury omija skuteczny argument używany przez przeciwników bezpiecznego zaopatrzenia.
„Największym [powodem] wycofania się lekarzy ze strony [do bezpieczniejszej dostawy] jest odwrócenie uwagi”, powiedział Bardwell, co nie ma zastosowania do substancji, których dostępność farmaceutyczna jest zakazana, takich jak heroina, metamfetamina i kokaina.
Niemniej jednak retoryka przeciw przekierowaniu zagraża kontynuacji zwycięskiej polityki Safer Supply. Odzwierciedla również to, z czym walczy DULF i inni: niechęć lekarzy do życia i śmierci osób zażywających narkotyki. „Dlaczego dywersja jest twoim największym zmartwieniem? Pięć lat trwa epidemia przedawkowania, a ty martwisz się dywersją, a nie śmiercią ludzi? pozy Bardwella. „Czy jedno przebija drugie? Myślę, że tak."
Bez względu na to, jaka propozycja zostanie przyjęta, żadna nie jest srebrną kulą. „Popieram wszystkie modele kierowane przez społeczność, ale ostatecznie ludzie potrzebują opcji” — mówi Bardwell. Podobnie Felicia sugeruje: „Potrzebujemy modelu medycznego dla niektórych osób, ale musimy spojrzeć na model, który spełnia potrzeby wszystkich użytkowników substancji”. Poza zinstytucjonalizowanymi programami, należy praktykować opiekę ze strony członków społeczności i dla nich, aby uświadomić sobie sprawczość i zdrowie osób używających narkotyków. Lekcja walki Kolumbii Brytyjskiej z zapobieganiem przedawkowaniu czyni to oczywistym, czego nauczył się Bardwell ze swoich badań. „Przekierowanie zapewnia bezpieczne dostawy, gdy nie mają do nich dostępu gdzie indziej”.
*Sessi Kuwabara Blanchard jest niezależną dziennikarką narkotykową i krytykiem osób transpłciowych. Wcześniej była oryginalną pisarką personelu w Filtruj , internetową publikację poświęconą redukcji szkód i polityce antynarkotykowej. Śledź ją na Twitterze, @SessiBlanchard.
