Em Middlesbrough, os cidadãos são estatisticamente mais propensos a morrer de uma morte relacionada com drogas (DRD) do que um acidente de carro. Como uma área de estudo de caso, você teria dificuldade em encontrar uma plataforma mais apropriada para testar novos modelos de tratamento e cuidados para pessoas que usam drogas (PWUD). Se as intervenções para reduzir os danos do uso de drogas e as estruturas que facilitam o funcionamento de sistemas inteiros não puderem ser implementadas em áreas como Middlesbrough, é provável que a visão do governo de reduzir significativamente o DRD em 10 anos seja prejudicada e mal executada.
não está criando 'mais do mesmo' era um lição chave da revisão de Dame Carol Black no atual sistema de tratamento de drogas. Novas formas inovadoras de envolver os indivíduos mais marginalizados que não estão em tratamento (estimou at aproximadamente 45% da população geral que usa opioides) e aqueles com maior risco de mortalidade e morbidade são cruciais para mudar os resultados atuais. A busca por novas soluções de sistemas completos para reduzir os danos e custos de DRDs levou os players locais em Middlesbrough a pilotar um inovador ainda muitas vezes controverso opção de tratamento para dependência de opioides, tratamento assistido por heroína (HAT) ou tratamento assistido por diamorfina (DAT), como é conhecido localmente em Middlesbrough.
O programa DAT em Middlesbrough fornece heroína sintética de grau médico (como diacetilmorfina) para autoinjeção supervisionada duas vezes ao dia, sob supervisão médica em ambiente clínico. Este foi o primeiro serviço implementado fora de um ensaio de pesquisa na Inglaterra. O serviço teve início em 2019, com uma capacidade máxima inicial de 15 pessoas que usaram opiáceos de longa duração e para quem o modelo de tratamento existente (através do fornecimento de metadona) não foi benéfico (estimou em cerca de 5-10% da população atual de usuários de opiáceos).
O desenvolvimento do DAT é um exemplo notável de sistemas inteiros funcionando, financiado conjuntamente pelos orçamentos de saúde e crime para lidar com prioridades compartilhadas. No entanto, durante sua operação, uma série de desafios socioestruturais externos, como a quebra de estruturas de comissionamento, lançaram o serviço em um ciclo contínuo de precariedade e insegurança de financiamento. Por fim, em setembro de 2022, a clínica que prestava o serviço foi aconselhado que nenhum outro financiamento seria disponibilizado para permitir que o HAT continuasse.
Então, o que podemos aprender sobre o 'comissionamento de sistemas completos' dentro dos serviços de tratamento de drogas a partir do descomissionamento do serviço DAT de Middlesbrough?
1. A evidência de eficácia e impacto nem sempre é suficiente para que uma intervenção seja encomendada
As evidências que apóiam o impacto e a eficácia do DAT para pessoas que não respondem ao tratamento padrão são extensas. Não só é considerado pela Organização Mundial de Saúde como tratamento padrão-ouro, como também tem sido recomendado na orientação clínica no Reino Unido desde 2017 (Departamento de Saúde, 2017). Nos últimos 25 anos, foram realizados seis Ensaios Randomizados de Controle (considerados o padrão-ouro da evidência) em Alemanha, Espanha, Canada, Suíça, Netherlands e Inglaterra.
Em todos os estudos, o consumo de heroína de rua dos participantes foi significativamente reduzido em comparação com os grupos que receberam tratamento padrão (tratamento de controle com metadona), além de melhorias na saúde física e mental. Juntamente com esses resultados de saúde, existem inúmeros benefícios sociais, incluindo grandes reduções no comportamento criminoso. Crucialmente, avaliações econômicas realizadas no Reino Unido em DAT provaram que, apesar de um custo operacional relativamente alto, esses serviços geram economias para o erário público que superam em muito seus custos operacionais.
Em Middlesbrough, encontramos resultados positivos semelhantes que ecoaram no primeiro ano avaliação daqueles que se envolvem com o serviço, incluindo:
- Maior envolvimento com intervenções psicossociais
- 80% dos testes para heroína de rua foram negativos
- Redução de práticas arriscadas de injeção
- Melhorias substanciais na saúde física e psicológica
- Melhorias na habitação segura e redução dos sem-abrigo nas ruas
- O total de infrações foi reduzido em 60%, gerando uma economia de custos associada ao Ministério da Justiça de £ 97,800
Apesar dessa riqueza de evidências, o DAT tem lutado para obter financiamento de longo prazo para apoiar sua entrega. Criticamente, esses serviços para PWUD, que muitas vezes são vistos como 'frutos fáceis' no contexto de orçamentos de saúde apertados. Ter evidências da eficácia da intervenção (mesmo quando considerada padrão-ouro) não é suficiente para garantir sua sobrevivência.
2. Muitos contratos de 'sistemas completos' podem existir em uma localidade, e ainda assim os projetos que atendem aos objetivos e intenções dessas estruturas de comissionamento ainda podem ter dificuldades para acessar o financiamento de todas as partes do sistema.
A insegurança de financiamento experimentada pelo DAT não se deve à falta de dinheiro para soluções inovadoras de sistemas inteiros para lidar com os danos do uso de drogas em Middlesbrough. Middlesbrough foi selecionada como uma das várias áreas 'piloto' para o 'Projeto ADDER' (Addiction, Diversion, Disruption, Enforcement and Recovery), o piloto do programa pioneiro do governo que combate o “uso indevido” de drogas. Como tal, poderia financiar intervenções de redução de danos, como DAT. Os objetivos do ADDER eram:
- Reduzir as mortes relacionadas com drogas
- Reduzir infrações relacionadas com drogas
- Reduzir a prevalência do uso de drogas
- Interromper de maneira sustentada criminosos de alto risco e redes envolvidas no fornecimento e importação de drogas/armas de fogo do mercado intermediário
No papel, o DAT atende a cada um dos objetivos do ADDER. No entanto, o serviço recebeu substancialmente menos do que o necessário para operá-lo por mais um ano, resultando no anúncio de setembro de 2022 do encerramento do serviço.
Sobrepondo o Projeto ADDER estão os planos do governo para implementar estruturas localizadas de Unidades Conjuntas de Combate às Drogas (JCDU) para entregar seus estratégia de drogas de 10 anos. A JCDU visa apoiar abordagens inovadoras de sistemas integrais para combater a prevalência e os danos do uso de drogas entre os serviços de saúde e o crime. Mais uma vez, o DAT se encaixa claramente neste resumo.
Aqui vemos o DAT, uma intervenção de 'todos os sistemas' que antecede tanto o ADDER quanto o JCDU caindo nas rachaduras desses dois contratos estratégicos especificamente implementados para lidar com intervenções dessa mesma natureza.
3. Abordagens localizadas são úteis, mas se as intervenções forem deixadas apenas para os tomadores de decisão locais, você corre o risco de comissionar serviços com base em outros critérios, em vez do que funciona.
Sem o financiamento do ringfencing, algumas soluções eficazes, mas controversas, para o tratamento medicamentoso, como o DAT, podem não ser implementadas. Com efeito, isso cria um loteria de código postal no atendimento a PCUD. Devemos reconhecer que as intervenções mais eficazes nem sempre são as mais populares ou as mais bem recebidas pela população em geral; implementá-los em nível de sistemas completos e com financiamento justo só pode ser alcançado por uma política de tratamento de drogas forte, confiante e eficaz.
Realisticamente, é improvável que isso ocorra para o DAT, pois a estratégia de 10 anos foi criticado por nem mesmo mencionar algumas das intervenções mais baseadas em evidências para reduzir os danos das drogas, como DAT ou locais de prevenção de overdose.
4. Uma falsa economia: financiamento baseado em resultados financeiros de curto prazo versus impacto de longo prazo
O DAT não é uma intervenção barata, mas no geral economiza dinheiro para o erário público. Destina-se a uma população pequena, mas muito importante, impactam e reduzindo resultados dispendiosos no setor de saúde e justiça criminal. DAT é uma intervenção de alto custo, mas de alto rendimento. Embora o governo tenha defendido uma mudança, as prioridades de comissionamento ainda podem ser fixadas no custo de curto prazo, em oposição à qualidade e impacto de longo prazo.
Para onde vamos a partir daqui e o que podemos aprender?
Se o funcionamento de sistemas inteiros não puder ser facilitado no contexto de uma única intervenção, é difícil prever a capacidade e capacidade de fornecer sistemas completos de intervenções em vários orçamentos, localidades e prioridades. Reverter para abordagens mais isoladas para o comissionamento dentro de um sistema de saúde que está tentando trabalhar em conjunto é uma enorme barreira impedindo a transformação do sistema de tratamento de drogas. Existem maneiras de tornar o DAT mais econômico, mas isso exigiria intervenção do governo. Por exemplo, gerar um abastecimento nacional de diamorfina para que os serviços não tenham que importar medicamentos de fora do Reino Unido, o que aumenta os custos operacionais. Precisamos aprender como essa intervenção foi implementada com sucesso, bem como como a entrega falhou.
O DAT em Middlesbrough é um rico exemplo de uma abordagem de sistemas completos dentro de uma área local para abordar várias questões de saúde e justiça, anteriores ao trabalho de ADDER e JCDU. Crucialmente, o DAT como um estudo de caso destaca que o que é mais eficaz e inovador pode nem sempre ser o que é politicamente mais palatável. A política conduzida pelo governo com base em evidências e impacto de longo prazo é vitalmente necessária se quisermos mudar seriamente a direção das viagens em relação aos DRDs na Inglaterra.
*Hannah Poulter é uma acadêmica e pesquisadora cujo trabalho reduz os danos e melhora a saúde e a qualidade de vida das pessoas que usam drogas. Ela liderou a primeira avaliação do DAT e está atualmente no meio de seu doutorado em DAT.
