Com a crise dos opioides se alastrando pela América do Norte e se deteriorando pela Europa, uma variedade de intervenções foi implantada para lidar com danos relacionados ao uso. De salas de consumo de drogas à terapia de substituição de opioides, reducionistas de danos e agências de saúde pública reconheceram que o escopo do problema requer soluções direcionadas.
Um dos apelos mais comuns à ação é a expansão do acesso à naloxona, um medicamento que salva vidas e pode reverter eficazmente as overdoses de opioides dentro de minutos 30 a 90. A naloxona é um antagonista opioide que se liga aos receptores opioides no sistema nervoso central melhor do que os próprios opioides; isso reverte com sucesso os efeitos dos opioides, permitindo que as pessoas respirem novamente e recuperem a consciência.
Sejamos claros: a importância da naloxona e seu papel em salvar vidas não podem ser questionados. Mas as mensagens em torno da naloxona sempre se concentraram em sua segurança universal, com pouca discussão sobre os problemas que produtos de alta dosagem podem criar para pessoas dependentes de opioides.
Como acontece com muitas outras substâncias, o veneno geralmente está na dose; até mesmo medicamentos como a naloxona podem exacerbar os danos, especialmente para pessoas dependentes de opioides. Esses danos decorrem das características antagonistas da droga. Como a naloxona remove os opiáceos dos receptores opioides (crucialmente, ela não remove os opioides do corpo; a naloxona apenas os impede temporariamente de se ligarem), ela pode fazer com que alguém entre em abstinência precipitada.
Embora a abstinência não seja mortal, pode ser extremamente desconfortável.
“Parece que seus ossos são feitos simultaneamente de gelo e fogo, e seu cérebro ruge; cada poro do seu corpo transpira suor e seu corpo arfa em agonia e você fica aterrorizado”, Scout de O Projeto Everywhere (TEP), uma organização de redução de danos sediada na Filadélfia, disse ao TalkingDrugs.
Garantir que nossas intervenções de redução de danos não acabem aumentando os danos do uso de drogas é imperativo. Isso pode, no entanto, ser um desafio ao usar produtos de naloxona em altas doses, especialmente se isso afastar as pessoas de usá-los.
Quanto é muito?
A quantidade de naloxona considerada “ótima” para reverter uma overdose de opioides é muito contestada. Em ambientes clínicos, uma dose de 0.04 a 0.1 mg de naloxona é suficiente. A American Heart Association tem historicamente recomendado uma dose inicial de 0.04 a 0.4 mg de naloxona administrada por injeção, ou a “menor dose eficaz” possível para minimizar o risco de abstinência.
No entanto, há muitos fatores que influenciam a quantidade de naloxona que pode ser necessária, desde a força do opiáceo consumido até se ele foi misturado com outra substância (como benzodiazepínicos ou xilazina). A Administração Americana de Alimentos e Medicamentos (FDA) recomenda uma dose injetável de naloxona entre 0.4 mg e 2 mg, repetindo a dosagem até 10 mg, se necessário.
Enquanto alguém com mais conhecimento sobre naloxona pode administrar doses menores para prevenir sintomas de abstinência piores, doses maiores surgiram de uma necessidade pragmática; uma dose "tamanho único" que é fácil e rapidamente administrada é muito atraente, particularmente para que os espectadores se sintam confortáveis para administrar. É melhor garantir que alguém receba naloxona suficiente para sobreviver a uma overdose do que não.
Alguns dos produtos de naloxona mais comumente distribuídos são dispositivos de dosagem intranasal. Narcan (que contém 4 mg em uma dose) é o produto mais comum nos EUA, e o único produto naloxona que pode ser adquirido sem receita médica. No Canadá, existem dispositivos intranasais aprovados de 2 mg e 4 mg. Este mecanismo de administração tem uma biodisponibilidade menor do que a naloxona injetada (cerca de metade), razão pela qual geralmente contêm doses mais altas.
Há necessidade de doses mais altas?
Alguns argumentam que produtos de naloxona mais fortes são necessários. A Estudo 2019 descobriram que opioides sintéticos como fentanil, nitazenes e seus análogos requerem doses maiores. No entanto, esse argumento parece ser apoiado por aqueles que produzem essas soluções.
O estudo de 2019, por exemplo, foi financiado e escrito por funcionários de uma empresa que está comercializando um novo produto de naloxona injetável de 5 mg. Outros produtos, como um dispositivo nasal de 8 mg, também estão no mercado.
Como os efeitos da naloxona não são instantâneos, É comum para as pessoas redosarem aqueles que tiveram overdose. A Pesquisa americana de 2022 em pessoas que tinham administrado naloxona descobriu que 78% dos entrevistados usaram duas doses de naloxona da marca Narcan, totalizando 8 mg administrados no total. Quase um terço dos entrevistados administrou três doses (12 mg), pois mais de 90% temiam que apenas uma dose não fosse suficiente.
“Ao administrar uma dose alta de naloxona, o respondedor corre o risco de precipitar a abstinência, o que é clinicamente desnecessário e deixa a pessoa doente”, disse o professor Ju Nyeong Park, do Laboratório de Inovação em Redução de Danos.
Doses menores de naloxona, que são igualmente eficazes na reversão de overdoses, podem realmente ajudar as pessoas a retornarem ao estado de consciência.
“A abstinência precipitada é mais suave e não dura tanto”, disse Jen do TEP ao TalkingDrugs.
Os riscos da naloxona em altas doses
Há evidências crescentes da falta de benefícios dos produtos de naloxona em altas doses, e até mesmo de seus danos. Dados de resposta à overdose da Polícia Estadual de Nova York de 2022 a 2023 – já na era do fentanil de alta potência em circulação – realçado que não houve diferença nas taxas de sobrevivência das pessoas entre as administrações de 4 mg e 8 mg de naloxona. Isso foi corroborado pelos Centros Americanos de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) em fevereiro 2024, que não encontrou nenhuma diferença nas taxas de sobrevivência. O que eles descobriram, no entanto, foi que os receptores de doses mais altas tiveram “prevalência significativamente maior de sinais e sintomas de abstinência de opioides”.
“O terror e a aversão à abstinência são um fator importante que impede as pessoas que usam drogas de quererem transportar ou usar naloxona e, em alguns casos, elas temem que outros possam usá-la sem o seu consentimento”, disse Paige Lemen, da Redução de danos no Tennessee, disse ao TalkingDrugs.
Lemen, juntamente com o Professor Park e outros, escreveu um artigo questionando a necessidade de produtos de naloxona em altas doses, dada a hesitação das pessoas em usá-los.
Outra preocupação que surgiu é a dosagem maliciosa de pessoas com naloxona. Na Filadélfia, há relatos surgiu de policiais usando naloxona em pessoas dependentes de opioides que não estão sofrendo overdose, desencadeando abstinência precipitada em situações não emergenciais. Esse risco é ainda mais agravado por produtos de naloxona de alta dosagem em circulação.
“Infelizmente, vimos socorristas usando produtos de naloxona de maneiras que não são clinicamente indicadas. Vimos isso ser usado em indivíduos que estão bem acordados porque não estão se movendo rápido o suficiente”, Jen nos contou. Lemen confirmou que casos semelhantes aconteceram em Ohio.
“Há perigos no uso indevido da naloxona porque, se ela for usada de forma contínua e incorreta, a comunidade terá muito menos probabilidade de querer portar a droga por medo de que ela seja usada nelas”, resumiu Jen.
Determinar a dosagem de naloxona em pessoas que usam opioides
Uma questão fundamental que parece não ter sido abordada é como os produtos de naloxona são produzidos sem a contribuição daqueles em quem serão usados. Há apenas uma punhado de estudos investigando a preferência de pessoas que usam opioides por produtos com naloxona, destacando como eles geralmente são deixados de lado no desenvolvimento do produto.
“Historicamente, as pessoas que usam drogas foram excluídas dos processos de políticas e tomada de decisões em torno dos cuidados de saúde relacionados às drogas, embora sejamos os mais impactados”, comentou Lemen.
“Essas barreiras contribuem para um ciclo no qual aqueles que são mais afetados pela política de drogas são rotineiramente desconsiderados em sua formação”, acrescentou.
Essa exclusão não se aplica apenas à legislação; as empresas farmacêuticas raramente consultam representantes de usuários de drogas ou organizações de redução de danos sobre seus produtos. A criminalização das drogas significou que aqueles que recebem cuidados médicos são excluídos do design de produtos ou intervenções médicas, como é mais comum em outros campos médicos. Provar a eficácia clínica de um produto é frequentemente priorizado em vez de se ele é apropriado para uso no mundo real.
A redução de danos é um ato de equilíbrio cuidadoso
O caminho a seguir para os reducionistas de danos é complicado. Há um entendimento universal de que a naloxona é uma ferramenta incrivelmente útil para salvar vidas; no entanto, há um delicado ato de equilíbrio para administrá-la de tal forma que não crie mais danos.
Educar as pessoas sobre como usar e se sentir confortável com a naloxona injetável, que pode ser dosada melhor, é um caminho a seguir. Defensores de usuários de drogas como TEP pressionaram os socorristas e pessoas que usam drogas a usar naloxona injetável em vez de intranasal.
“Acreditamos e apoiamos totalmente esta ferramenta [naloxona], mas quando ela é usada de forma apropriada e ética”, como disse Jen do TEP.
Outras alternativas surgiram: por exemplo, salas de consumo de drogas na Austrália e no Canadá desenvolveram protocolos que priorizam o oxigênio para overdoses em que as pessoas ainda estavam respirando. Sua administração e monitoramento cuidadoso significaram que as pessoas são apoiadas antes de perder a consciência em uma overdose, prevenindo totalmente a necessidade de naloxona e arriscando qualquer abstinência. Desde que o oxigênio foi introduzido em uma sala de consumo de drogas na Califórnia, a naloxona passou de 98% dos casos de overdose para 66%.
Em última análise, o surgimento da naloxona em altas doses foi liderado principalmente por aqueles que comercializam os produtos – lançando dúvidas sobre a necessidade real e ética ou os benefícios de produtos novos e mais fortes. Na melhor das hipóteses, eles são “uma adição inútil à 'caixa de ferramentas' de redução de danos”, como disse Park. Na pior das hipóteses, eles são uma tentativa equivocada das empresas farmacêuticas de continuar lucrando com uma crise criada e exacerbada por elas.
