Apesar das regras recentemente relaxadas sobre o fornecimento médico de analgésicos opioides, dezenas de milhares de pacientes na Ucrânia sofrem de dores insuportáveis. As organizações da sociedade civil atribuíram isso ao medo e ignorância dos profissionais médicos sobre os opioides e à “narcofobia”.
As questões relacionadas com o fornecimento de opioides na Ucrânia foram discutidas por especialistas de várias organizações da sociedade civil e instituições médicas que se reuniram no evento Dor Descontrolada 2016. O que mudou?.
Entre 2013 e 2015, o governo ucraniano levantou praticamente todas as barreiras para os profissionais médicos prescreverem analgésicos opioides. Por exemplo, as comissões de prescrição foram abolidas e não é mais necessária a presença de testemunhas durante o uso de opioides. Muitos outros procedimentos burocráticos que tornavam o processo de prescrição mais desafiador para os pacientes foram retirados da legislação.
Os pacientes agora podem comprar analgésicos em farmácias licenciadas e administrá-los por conta própria.
Um avanço na área aconteceu em 2013, quando duas empresas farmacêuticas ucranianas começaram a produzir formas orais de morfina, além das formas injetáveis que já estavam presentes no mercado ucraniano. Esse desenvolvimento ampliou muito o conjunto de ferramentas disponíveis para os médicos tratarem dores crônicas e agudas.
Durante 2016, mais de 90 pacientes e seus parentes, 50 médicos e 15 tomadores de decisão locais em departamentos médicos estaduais foram entrevistados em toda a Ucrânia. Os resultados desta pesquisa – apresentados no evento em Kiev – demonstrou que, apesar do progresso, o acesso a analgésicos opioides na Ucrânia é insuficiente.
De acordo com Ksenia Shapoval, oficial de programa da Fundação Internacional do Renascimento (IRF), uma das principais barreiras ao acesso é a escassez de farmácias que possuam licenças para adquirir substâncias controladas. “Por exemplo, na região de Kirovograd, existe apenas uma farmácia desse tipo, e as pessoas estão destinadas a viajar para a região vizinha de Poltava para obter analgésicos para seus parentes que sofrem de dor”, disse Shapoval.
Vasyl (Cidade de Chernihiv, Ucrânia): “Fui diagnosticado com câncer na garganta e comecei a receber Ketanov para alívio da dor. Mais tarde, quando a dor se tornou insuportável, minha esposa correu para a policlínica para exigir algo mais forte. O médico não me indicou o tramadol, porque disse que depois não ia adiantar nada, mas no final das contas eu peguei o tramadol.
Tramadol não remove minha dor completamente. Tomo dois comprimidos antes de dormir, mas não consigo dormir direito porque a dor piora à noite. Durante o dia tento aguentar a dor, porque meu médico disse que eu deveria guardar meus comprimidos. Por causa da dor eu quase não como – meu corpo ficou tão seco. Tramadol é tão difícil de conseguir – é preciso passar o dia inteiro na policlínica esperando na fila, colhendo assinaturas. Tenho medo de injetar morfina: vou aguentar a dor, até poder.”
Outro sério obstáculo ao uso mais amplo de morfina na Ucrânia é a “narcofobia” – entre médicos e pacientes.
Andrey Rokhanskiy, médico e defensor dos direitos humanos de Kharkiv, disse ao TalkingDrugs que a narcofobia entre os pacientes é a superstição de que a dor é uma parte natural de uma doença grave e precisa ser suportada.
Svitlana (Cidade de Rivne, Ucrânia): “Tenho câncer de mama e, após a radioterapia, comecei a ter febre e dores na articulação do ombro. Comecei a tomar Nimid (Nimesulida), mas logo parou de me ajudar, então me receitou morfina oral. A dor diminui por 4-5 horas, mas nunca desaparece completamente. O médico recomenda aumentar a dose diária para seis comprimidos, mas tenho medo de me viciar, embora o médico me diga que nunca vou me viciar com doses tão pequenas.”
A maioria dos pacientes se recusa a tomar analgésicos narcóticos porque seus médicos os dissuadem de fazê-lo. Os pacientes costumam ouvir de profissionais médicos: “você pode melhorar, mas essas pílulas vão torná-lo um viciado”. Mas, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), os analgésicos opioides prescritos de acordo com os protocolos estabelecidos não levam à dependência.
Infelizmente, muito poucos médicos ucranianos têm um conhecimento detalhado dos padrões internacionais e protocolos médicos de administração de substâncias controladas. De acordo com Andrey Rokhanskiy, apenas entre cinco e 14 por cento dos pacientes entrevistados (dependendo da região) experimentaram um alívio relativamente bem-sucedido da dor. Ele disse que, se os medicamentos para alívio da dor forem prescritos adequadamente, de acordo com as recomendações da OMS, até 80% dos pacientes – mesmo aqueles com câncer em estágio 4 – não sofreriam de dor.
O medo e a ignorância na prescrição de medicamentos opioides para alívio da dor entre os médicos são uma consequência direta das políticas repressivas de medicamentos que não atendem às necessidades de pacientes e médicos. Profissionais médicos na Ucrânia têm medo de prescrever morfina, mesmo para pacientes com síndrome de dor intensa. Muitos pacientes nunca tiveram a oportunidade de receber alívio adequado da dor em casa devido à pesada regulamentação das autoridades policiais, incluindo o processo criminal de qualquer pessoa encontrada com restos desses medicamentos.
Abolir o antigo sistema soviético, que vê os pacientes como potenciais viciados em drogas e os médicos como potenciais traficantes, é um desafio. Como resultado, cerca de 500,000 pacientes, incluindo 17,000 crianças, estão destinados a sofrer de dor. Segundo a IRF, a quantidade total de morfina usada para alívio da dor na Ucrânia deveria ficar em torno de 500kg por ano, mas atualmente é de apenas 85kg.
Elena (Cidade de Zhytomyr, Ucrânia): “Meu pai foi diagnosticado com câncer de nasofaringe em 2009. Nos últimos seis meses, sua dor piorou e aumentou para 10 pontos (0 ponto – sem dor, 10 pontos – dor insuportável). Ele sente dor dia e noite. Foi-me dito pela unidade de oncologia do nosso hospital que o meu pai pode obter medicamentos narcóticos durante 15 dias. O oncologista responsável por seu caso disse que pode prescrever apenas 10 ampolas.
Ele me disse: “Seu pai pode morrer a qualquer dia e o que devo fazer com as ampolas que sobraram, a farmácia nunca vai retirar”. Meu pai ainda não está morrendo e essas são todas as desculpas. Não entendo como os médicos podem ser tão ignorantes. O médico está autorizado a receitar uma dose maior, mas não quer. Então eu tenho que viajar para a cidade maior todos os dias para conseguir um novo conjunto de analgésicos.”
A mudança sistêmica no acesso a substâncias controladas na Ucrânia só pode ser alcançada quando os profissionais de saúde forem devidamente educados, inclusive com a introdução de um currículo estadual consistente, enfatizaram os especialistas. “Recomendamos que todos os estudantes de universidades médicas façam um curso básico de cuidados paliativos e controle da dor. Aqueles que se dedicam à medicina paliativa devem fazer um curso de estudo avançado em protocolos de tratamento da dor e fazer prática clínica”, observou Tatyana Cooper, pesquisador da Human Rights Watch.
Organizações não-governamentais do país já criaram dois centros de treinamento para educar profissionais médicos envolvidos em cuidados paliativos e controle da dor. Os centros educarão cerca de 800 a 1,000 médicos e enfermeiros todos os anos. Este é um passo importante, mas não é suficiente; há 120,000 médicos no país, incluindo 8,000 médicos de família e 7,000 clínicos gerais, que deverão ser formados para tratar a síndrome de dor crónica de acordo com os protocolos internacionais.
Naomi Burke-Shyne, oficial sênior do Programa de Saúde Pública da Open Society Foundations, afirmou que as reformas regulatórias relacionadas ao uso médico de opioides e a introdução de morfina oral na prática médica na Ucrânia são passos positivos. Burke-Shyne também disse: “Espero que o governo ucraniano, a sociedade civil e os especialistas médicos continuem a implementar reformas regulatórias relacionadas ao acesso a medicamentos controlados, para melhorar a qualidade de vida dos pacientes com dor e de suas famílias”.
