Научно обоснованные методы снижения вреда - залог успешной борьбы с ВИЧ в странах ВЕЦА

Комиссия Университета Джона Хопкинса и журнала The Lancet по вопросам наркополитики и здоровья провела исследование новых научных данных в отношении проблем общественного здоровья, которые возникают в результате проводимой ныне наркополитики, базирующейся на принципах войны с наркотиками и  “нулевой толерантности” к употреблению наркотиков. В своей статье “Общественное Здоровье и международная наркополитика”, опубликованной в журнале The Lancet от 24 марта 2016 года, члены Комиссии ставили цель привлечь внимание международной общественности к существующим доказательным данным в области здравоохранения в ходе дискуссий о наркополитике, таких как дебаты во время Специальной Сессии Генеральной Ассамблеи ООН 2016 года по наркотикам. В статье отмечается, что комиссия озабочена тем фактом, что законы и нормативно-правовые акты в сфере наркополитики часто находятся под влиянием идей об употреблении наркотиков и зависимости, которые не имеют никаких научных оснований.  

Среди ключевых выводов членов Комиссии  вывод о том, политика тотального запрета наркотиков породила теневую экономику, находящуюся в ведении криминальных кругов, а репрессивная наркополитика чрезвычайно сильно повышает риск передачи ВИЧ инъекционным путём. Во многих странах Восточной Европы и Центральной Азии (регион ВЕЦА) деятельность правоохранительных органов является непосредственным барьером для оказания услуг, таких как программы обмена шприцев и игл (ПОШ) и программ заместительной опиоидной терапии (ЗТ). Правоохранительные органы в своём стремлении резко увеличить цифры арестов людей, выбирают своей мишенью места, где предоставляются услуги, и обнаруживают, преследуют и задерживают большое количество людей, употребляющих наркотики. Более того Комиссия пришла к выводу, что одним из наибольших последствий использования запретительного подхода в наркополитике в отношении распространения инфекционных заболеваний, является чрезмерное применение лишения свободы в качестве меры по борьбе с наркотиками.

Зачастую национальные стандарты качества лечения наркозависимости отсутствуют, а регулярного мониторинга практической деятельности не ведётся. В слишком большом количестве стран под видом лечения пациентам предлагают избиения, принудительный труд, отсутствие медицинской помощи и соответствующих санитарных условий, в том числе содержание в центрах принудительного содержания, более походящих на тюрьмы, чем на лечебные центры.

Основной проблемой характерной для региона ВЕЦА Комиссия называет передачу ВИЧ, ассоциированную с инъекционным введением наркотиков с помощью нестерильного оборудования. Распространенность ВИЧ инфекции среди людей, употребляющих наркотики инъекционным путем, во многих странах во много раз выше чем среди обычного населения.  

Диаграмма 1: Распространенность ВИЧ инфекции среди людей, употребляющих наркотики инъекционно и среди общего населения

Показаны страны, в которых наркотики инъекционно употребляют более 30 000 человек. Данные для людей, употребляющих наркотики инъекционно показаны для периода начиная с 2009-2014 годов, для общего населения - начиная с 2014 года Источник: ЮНЭЙДС, отчет GAP, 2014.

По некоторым оценкам 30% всей передачи ВИЧ ассоциируется с небезопасными инъекциями. Инъекционное введение наркотиков является более важным детерминирующим фактором передачи ВИЧ в странах ВЕЦА по сравнению с любым иным регионом мира. И хотя количество новых случаев ВИЧ во всем мире снизилось на 35% в период с 2000 по 2014 год, за этот же период количество новых случаев в регионе ВЕЦА возросло на 30% - в этом регионе на долю небезопасного инъекции употребления приходится более 65% кумулятивного количества случаев.

Авторы статьи подчеркивают эффективность широкого внедрения програм заместительной терапии, так как она помогает стабилизировать жизни всех, кто является клиентами программ, и в качестве профилактики ВИЧ и гепатита С, поскольку она исключает инъекционное введение. В 2012 году в мета-анализе исследований из Европы, Северной Америки и Азии был сделан вывод о том, что пероральная ЗТ и поддерживающая терапия метадоном в частности снижают риск передачи ВИЧ среди людей, употребляющих опиоиды инъекционно на приблизительно 54%.

Несмотря не очень большую накопленную массу данных об эффективности и экономической целесообразности заместительной терапии агонистами опиоидов, некоторые страны настаивают на том, чтобы перед расширением программ ЗТ должны быть проведены новые исследования в условиях их стран. По этим и другим причинам, в некоторых странах ЗТ находится в состоянии перманентного пилотного запуска, а в странах из региона ВЕЦА в основном покрытие услугами, качество и доступность программ ПОШ являются недостаточными, а доступ к ЗТ является ограниченным или отсутствует.  

Исследования, проведенные в разнообразных условиях, показали, что лечение агонистами опиоидной зависимости увеличивает также приверженность АРТ среди людей, употребляющих наркотики. В Украине пациенты с доступом к интегрированным и совместно расположенным сервисам АРТ и ЗТ имели больший доступ к АРТ чем те, кто получали ЗТ в не-интегрированных учреждениях.

Политическое сопротивление в отношении мер снижения вреда отвергает строгие доказательные данные касательно их эффективности и финансовой оправданности. Математическое моделирование показывает, что ЗТ, ПОШ и антиретровирусная терапия для ВИЧ в случае доступности их всех, даже если покрытие для каждой из интервенций не достигает 50%, их синергия может привести к эффективной профилактике в обозримом будущем. Данные собранные в статье свидетельствует, что если программы ЗТ, ПОШ и лечения ВИЧ применяются одновременно, их синергетический эффект может компенсировать недостатки в недостаточном охвате. В этом случае, если доступны только обмен шприцов и антиретровирусная терапия для снижения на 50% случаев заражения ВИЧ за период 10 лет, достаточно охвата обеих этих программ на уровне лишь около 30%. Но если доступны и АРТ, и ПОШ и ЗТ, 50% снижение новых случаев за тот же период может быть достигнуто лишь с 20% охвата этих мер. Поэтому, частичный охват ЗТ, ПОШ и АРТ могут обеспечить эффективную профилактику, если невозможно достичь очень высокого охвата пациентов услугами АРТ, что может быть особенно трудно в тех странах, где люди, употребляющие наркотики, подвергаются уголовному преследованию.

 

Диаграмма 2: Требуемое расширение программ ЗТ, ПОШ и АРТ для достижения 30% и 50% снижения заболеваемости или распространенности ВИЧ среди людей, употребляющих инъекционные наркотики на протяжении 10 лет в Таллинне, Эстония (А), Санкт-Петербурге, Россия (Б) и Душанбе, Таджикистан (С).

Источник: Адаптировано из Vickerman et al, 2014, по разрешению Elsevier.

Исследования также показывают, что отсутствие в стране доступа к программам ЗТ способствует росту инъекционного употребления опиоидов, а запрет на функционирование пунктов безопасного употребления инъекционных наркотиков под внешним надзором препятствует работе программ снижения вреда, которые эффективно снижают количество смертей, вызванных передозировками.

 

Исследователи пришли к выводу, что наркополитика, отвергающая обширные доказательные данные своего собственного негативного влияния и подходы, которые могли бы улучшить показатели здоровья, приносит вред всем участникам процесса. Страны не смогли признать и компенсировать тот вред для здоровья и прав человека, который нанесла политика запрета наркотиков, и таким образом они пренебрегли своими обязательствами в области прав человека.  В этих странах бесцельно расходуются общественные средства на меры, которые не оказывают видимого эффекта на рынки наркотиков и упускают возможности разумно инвестировать общественные ресурсы в услуги здравоохранения с доказаной эффективностью для людей живущих с наркозависимостью.

Комиссия призвала страны-члены ООН, к сбалансированным политическим решениям в области наркополитики на основе следующих рекомендаций:

·              Декриминализировать незначительные, не связанные с насилием наркотические правонарушения - употребление, обладание и мелкий сбыт  и снизить уровень насилия, проистекающего из борьбы полиции с наркотиками.

·              Обеспечить свободный доступ к услугам снижения вреда для всех, в них нуждающихся, признать эффективность и экономическую целесообразность расширения и укрепления таких услуг, как ЗТ, ПОШ, центры безопасного инъекционного употребления наркотиков, а также доступ к налоксону. Услуги снижения вреда также должны быть доступны в тюрьмах и изоляторов временного содержания.

·              Сделать категорию людей, употребляющих наркотики приоритетной в лечении ВИЧ, гепатита С и туберкулёза, а также обеспечить надлежащие услуги предоставления доступа к лечению для всех, кто в нём нуждается. Обеспечить доступность гуманного и научно обоснованного лечения наркозависимости, в том числе расширение программ ЗТ для сообществ и в местах заключения. Отвергнуть принудительное лишение свободы и нарушение прав, совершаемые во имя лечения.

·              Обеспечить доступ к контролируемым наркотическим веществам, а также предоставить ВОЗ ресурсы для оказания помощи Международному Комитету по контролю за наркотиками в отношении использования наилучших научных данных для установления уровня потребности в контролируемых наркотических веществах во всех странах.

·              Снизить негативное влияние наркополитики на женщин и их семьи, особенно посредством минимизации сроков пребывания в заключении для женщин, а также развивать соответствующую медицинскую и социальную поддержку.

·              Индикаторы здоровья, развития и прав человека должны быть включены в систему оценки эффективности наркополитики.

·              Постепенно двигаться в направлении регулируемых рынков наркотических средств и применять научные методы для их оценки. По мере принятия решений Комиссия призывает правительства и исследователей применять научные методы и обеспечивать независимую, мультидисциплинарную и строгую оценку регулируемых рынков для извлечения уроков и подведения доказательной базы в регуляторных практиках.

Комиссия уверена, что оставаясь верными задекларированным целям международного режима наркоконтроля, является возможным иметь наркополитику, которая содействует здоровью и благосостоянию человечества, но при условии привнесения данных медицинских наук и мнений профессионалов в сфере здоровья.

 

Полный текст неофициального русского перевода статьи доступен онлайн здесь

Оригинал статьи доступен онлайн на странице журнала The Lancet

 

Что такое Комиссия универистета Джона Хопкинса и журнала The Lancet по вопросам наркополитики и здоровья?

Комиссия университета Джона Хопкинса и журнала The Lancet, возглавляемая профессором Адиба Камарулзаман из Малайского Университета и профессором Мишелем Казачкиным, Специальным Послом ООН по вопросам ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Средней Азии, состоит из 22 экспертов в широком диапазоне дисциплин и профессий в странах с снизким, средним и высоким уровнями дохода. Мы провели обзор глобальных научных данных в отношении эффекта наркополитики на сосотояние здоровья, а также свой собственный анализ, в том числе математическое моделирование, с целью далее углубить понимание сложных и многообразных взаимных влияний наркополитики на вопросы здоровья, права человека и благосостояние.