В Мидлсбро граждане статистически больше шансов умереть от смерти, связанной с наркотиками (DRD), чем от автомобильной аварии. В качестве тематического исследования вам будет сложно найти более подходящую платформу для тестирования новых моделей лечения и ухода за людьми, употребляющими наркотики (ЛУН). Если в таких районах, как Мидлсбро, не удастся внедрить меры по снижению вреда от употребления наркотиков и структур, способствующих работе целых систем, вполне вероятно, что видение правительства по значительному сокращению DRD за 10 лет будет поставлено под угрозу и недостигнуто.
Не создавать «больше того же самого» был ключевой урок из обзора дамы Кэрол Блэк в текущую систему лечения наркомании. Новые инновационные способы вовлечения наиболее маргинализированных лиц, не проходящих лечение (по оценкам at примерно 45% всего населения, употребляющих опиоиды) и те, кто подвергается наибольшему риску смертности и заболеваемости, имеют решающее значение для изменения текущих результатов. Поиск новых комплексных системных решений для снижения вреда и затрат DRD побудил местных игроков в Мидлсбро опробовать инновационную но часто спорный вариант лечения опиоидной зависимости, лечение героином (HAT) или лечение диаморфином (DAT), как это известно в Мидлсбро.
Программа DAT в Мидлсбро поставляет синтетический героин медицинского качества (как диацетилморфин) для самостоятельных инъекций два раза в день под наблюдением врача в клинических условиях. Это была первая услуга, реализованная вне исследовательского испытания в Англии. Служба была запущена в 2019 году с первоначальной максимальной вместимостью 15 человек, которые длительное время употребляли опиоиды и для которых существующая модель лечения (путем предоставления метадона) не принесла пользы (по оценкам составляет около 5-10% текущего населения потребителей опиоидов).
Разработка DAT является замечательным примером целые системы работаютфинансируется совместно из бюджетов здравоохранения и бюджета по борьбе с преступностью для решения общих приоритетов. Тем не менее, во время его работы ряд внешних социально-структурных проблем, таких как разрушение структур ввода в эксплуатацию, ввергли службу в постоянный цикл ненадежности финансирования и отсутствия безопасности. В конце концов, в сентябре 2022 года клиника, предоставляющая услуги, была рекомендуется что для продолжения работы HAT не должно было предоставляться никакого дополнительного финансирования.
Итак, что мы можем узнать о «вводе в эксплуатацию целых систем» в службах лечения наркомании из вывода из эксплуатации службы DAT в Мидлсбро?
1. Доказательства эффективности и воздействия не всегда достаточны для проведения вмешательства
Доказательства, подтверждающие воздействие и эффективность DAT для людей, которые не реагируют на стандартное лечение, многочисленны. Всемирная организация здравоохранения не только считает его золотым стандартом лечения, но и рекомендует в клиническом руководстве в Великобритании с 2017 г. (Министерство здравоохранения, 2017 г.). За последние 25 лет было проведено шесть рандомизированных контрольных испытаний (считающихся золотым стандартом доказательности) в Германия, Испания, Канада, Швейцарии, Нидерланды и Англия.
Во всех исследованиях потребление уличного героина участниками было значительно снижено по сравнению с группами, получавшими стандартное лечение (метадоновая коррекционная терапия), а также улучшение физического и психического здоровья. Наряду с этими последствиями для здоровья существуют многочисленные социальные преимущества, в том числе значительное сокращение преступного поведения. Важно отметить, что экономические оценки DAT, проведенные в Соединенном Королевстве, показали, что, несмотря на относительно высокие эксплуатационные расходы, эти услуги обеспечивают экономию в государственном кошельке, которая намного перевешивают их эксплуатационные расходы.
В Мидлсбро мы обнаружили аналогичные положительные результаты, которые повторились в первый год обучения. оценка тех, кто пользуется услугой, в том числе:
- Более активное участие в психосоциальных вмешательствах
- 80% тестов на уличный героин были отрицательными
- Сокращение рискованных инъекционных практик
- Значительное улучшение физического и психологического здоровья
- Улучшение безопасного жилья и сокращение уличной бездомности
- Общее количество правонарушений сократилось на 60%, что позволило Министерству юстиции сэкономить 97,800 XNUMX фунтов стерлингов.
Несмотря на это множество доказательств, DAT изо всех сил пытался получить долгосрочное финансирование для поддержки своей доставки. Критически важны эти услуги для ЛУН, которые часто рассматриваются как «легко висящие плоды» в контексте ограниченного бюджета на здравоохранение. Наличие доказательств эффективности вмешательства (даже если оно считается золотым стандартом) недостаточно, чтобы гарантировать его выживание.
2. В одном месте может существовать множество контрактов на «целые системы», и тем не менее проекты, отвечающие целям и намерениям этих структур по вводу в эксплуатацию, могут по-прежнему бороться за доступ к финансированию из всех частей системы.
Ненадежность финансирования, с которой сталкивается DAT, не связана с нехваткой денег для инновационных решений всей системы для борьбы с вредом употребления наркотиков в Мидлсбро. Мидлсбро был выбран в качестве одной из нескольких «пилотных» областей для «Проекта ADDER» (Зависимость, Отвлечение, Нарушение, Правоприменение и Восстановление), экспериментальной программы правительства, направленной на борьбу со «злоупотреблением» наркотиками. Таким образом, он может финансировать мероприятия по снижению вреда, такие как DAT. Цели ADDER заключались в следующем:
- Уменьшить смертность, связанную с наркотиками
- Сокращение правонарушений, связанных с наркотиками
- Снизить распространенность употребления наркотиков
- Постоянно пресекать деятельность особо опасных преступников и сетей, занимающихся поставками и импортом наркотиков/огнестрельного оружия на средний рынок.
На бумаге DAT соответствует всем целям ADDER. Однако службе было предоставлено значительно меньше, чем требовалось для ее эксплуатации еще на год, в результате чего в сентябре 2022 года было объявлено о прекращении службы.
Надлежащий проект ADDER — это планы правительства по внедрению локализованных структур совместных подразделений по борьбе с наркотиками (JCDU) для доставки их Стратегия борьбы с наркотиками на 10 лет. JCDU стремится поддерживать инновационные целостные системные подходы к решению проблемы распространенности и вреда употребления наркотиков между службами здравоохранения и криминальными службами. Опять же, DAT явно подходит под это задание.
Здесь мы видим DAT, вмешательство «всей системы», которое предшествовало и ADDER, и JCDU, проваливаясь сквозь щели этих двух стратегических контрактов, специально реализованных для борьбы с вмешательствами такого рода.
3. Местные подходы полезны, но если вмешательство предоставляется исключительно местным лицам, принимающим решения, вы рискуете заказать услуги по другим критериям, а не по тому, что работает.
Без надежного финансирования некоторые эффективные, но противоречивые решения в области лечения наркомании, такие как DAT, могут быть не реализованы. Это фактически создает почтовый индекс лотереи в уходе за ЛУН. Мы должны признать, что самые эффективные вмешательства не всегда могут быть самыми популярными или наиболее хорошо воспринимаемыми населением в целом; их внедрение на уровне всей системы и при достаточном финансировании может быть достигнуто только путем принятия решительных, уверенных и эффективных мер в области лечения наркомании.
На самом деле, это вряд ли произойдет для DAT, поскольку 10-летняя стратегия была подвергались критике за то, что даже не упомянули некоторые из наиболее научно обоснованных вмешательств по снижению вреда наркотиков, таких как DAT или сайты по предотвращению передозировки.
4. Ложная экономия: финансирование основано на краткосрочной прибыли и долгосрочном воздействии.
DAT — недешевое вмешательство, но в целом оно экономит деньги в государственном кошельке. Он нацелен на небольшую, но очень важную группу населения, воздействуя и сокращение того, что является дорогостоящим результатом в секторе здравоохранения и уголовного правосудия. DAT является высокозатратным, но высокоэффективным вмешательством. Несмотря на то, что правительство выступает за изменение, приоритеты ввода в эксплуатацию все еще могут быть привязаны к краткосрочным затратам, а не к долгосрочному качеству и воздействию.
Куда мы идем отсюда и чему мы можем научиться?
Если работа всей системы не может быть облегчена в рамках одного вмешательства, то трудно представить потенциал и возможности для реализации целых систем вмешательств в различных бюджетах, местностях и приоритетах. Возврат к более разрозненным подходам к вводу в эксплуатацию в рамках системы здравоохранения, которая пытается работать вместе, является огромный барьер препятствующие трансформации системы лечения наркомании. Есть способы сделать DAT более рентабельным, но это потребует вмешательства правительства. Например, создание национального запаса диаморфина, чтобы службам не приходилось импортировать лекарства из-за пределов Великобритании, что увеличивает эксплуатационные расходы. Нам необходимо извлечь уроки как из того, как это вмешательство было успешно реализовано, так и из того, как его реализация не удалась.
DAT в Мидлсбро является ярким примером целостного системного подхода в рамках локальной области для решения многочисленных проблем здравоохранения и правосудия, предшествовавшего работе ADDER и JCDU. Важно отметить, что DAT как тематическое исследование подчеркивает, что то, что является наиболее эффективным и инновационным, не всегда может быть наиболее политически приемлемым. Политика, проводимая правительством на основе фактических данных и долгосрочного воздействия, жизненно необходима, если мы серьезно относимся к изменению направления движения в отношении DRD в Англии.
*Ханна Поултер — академик и исследователь, работа которой направлена на снижение вреда, улучшение здоровья и качества жизни людей, употребляющих наркотики. Она руководила первой оценкой DAT, в настоящее время находится на полпути к защите докторской диссертации по DAT.
