То, что полицейские и регулирующие органы считают пугалом канадского кризиса с передозировкой, на самом деле является тактикой, которую криминализированные потребители наркотиков и их сторонники считают средством выживания перед лицом все более мощного и нестабильного предложения запрещенных наркотиков.
Они говорят о «утечке», использовании лекарств в определенных целях или потребителями, не уполномоченными назначающими или регулирующими органами. В течение многих лет медицинские учреждения считали его причиной передозировки и зависимости. Активисты наркопотребителей и исследователи говорят о том, как фармацевтическое качество опиоидов, отпускаемых по рецепту (ПО), которые были получены в результате утечки, может на самом деле снизить риск передозировки, и как доход от их продажи позволяет потребителям наркотиков получать то, что им нужно. выжить — все это подтверждается растущим объемом литературы.
«То, что они называют отвлечением, мы называем помощью друг другу и обеспечению собственной безопасности», — говорит Гай Фелисия, сторонник снижения вреда, который использует свой опыт бывшего наркопотребителя без жилья для продвижения реформы политики. «Если бы я увидел кого-то, кто находился в состоянии отмены, и у меня [была] пара дилаудидов, я бы дал им это».
По соглашению с Фелисией, исследователь находится в авангарде изучения потенциальных преимуществ отвлечения внимания. «У людей есть доступ к наркотикам, — говорит доктор Джефф Бардвелл, научный сотрудник Центра изучения употребления психоактивных веществ Британской Колумбии и соавтор трех научных исследований по вопросам утечки, опубликованных в 2021 году. — Они знают, что безопасны. Таким образом, обмен ими или обмен ими вписывается в историю защиты и заботы потребителей наркотиков о своих сообществах».
Поскольку смертность от передозировки в Канаде продолжает достигать беспрецедентно высокого уровня, люди, употребляющие запрещенные наркотики, описывают отвлечение как стратегию предотвращения передозировки. На вопрос Бардуэлла и его коллег о преимуществах отвлечения внимания один из участников июньское исследование сообщает: «Ну, это чертовски необходимо, потому что они нужны людям, иначе они примут фентанил и умрут». Другой говорит о безопасности перенаправленных ПО, в отличие от неустойчивости незаконных поставок: «Я не знаю, продаю ли я вам карфентанил, и вы собираетесь идти домой, и вы будете сами по себе, и вы». собирается уйти из жизни. Я не мог жить с этим с собой. И это то, что я сказал своим друзьям. Вот почему, когда я что-то продаю, это таблетки».
Хотя Бардуэллу еще предстоит напрямую связать перенаправленное потребление орального спирта со снижением передозировки, он и его команда показали, что это может снизить риск факторов, вызывающих массовую гибель людей, в общей сложности 22,828 2016 очевидных смертей, связанных с опиоидами в период с января 2021 года по март XNUMX года. оценкам правительством Канады. Согласно статье исследователей в ноябрьском ноябрьском журнале, среди 1,150 человек из Ванкувера значительная часть потребляющих пероральные наркотики с утечкой (одна пятая, или 21 %) была на 30 % менее подвержена воздействию фентанила, чем их сверстники без утечки. Выпуск 2021 of Наркотическая и алкогольная зависимость. Они предполагают, что этот защитный эффект может быть результатом характеристик рассматриваемой таблетки (пероральный морфин с медленным высвобождением) — эффекты и розничная стоимость которого дольше и дешевле, соответственно, чем у других пероральных препаратов и фентанила.
Выводы Бардвелла основаны на существующей научной литературе, которая показывает, что лечение агонистами опиоидных агонистов (OAT) с использованием утечки может защитить уязвимых потребителей. По данным американских исследователей в Апрельское исследование 2020 выявляя «потенциальное последствие утечки для снижения вреда», было показано, что риск передозировки все больше снижается при более частом использовании бупренорфина с утечкой, частичного агониста, используемого для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, которое было предварительно показано чтобы конкурировать с налоксоном в устранении подавленного дыхания, вызванного метадоном. Как правило, утечка бупренорфина кажется рассматривать в качестве средства для предотвращения и лечения абстинентного синдрома, и, подобно людям, отводящим пероральный прием, с которыми беседовали Бардуэлл и его коллеги, некоторые люди, которые используют бупренорфин для поддержки других, испытывающих абстинентный синдром, , - объясняет исследователям, что обмен их рецептом воспринимается как акт «помощи». Еще одно лекарство ОАТ, ставшее объектом утечки, метадон. По имеющимся данным функционирует для потребителей как способ управления потреблением наркотиков, предотвращения синдрома отмены, укрепления сообщества и защиты от передачи гепатита С. Исследователи, стоящие за этим открытием, описывают его как практику снижения вреда.
Уникальность работы Бардуэлла и его коллег заключается в том, что они уделяют особое внимание перенаправлению пероральных препаратов, назначаемых для лечения хронической боли, феномену, который был предметом репрессивных мер со стороны правоохранительных органов и регулирующих органов, что, в результате, имеет разрушительные последствия для пациентов с хронической болью. которые попали под перекрестный огонь. В 2016 и 2017, Канада выступила с инициативами по борьбе с факторами, которые они определили как способствующие «злоупотреблению наркотиками»: чрезмерное назначение и утечка. После лидерство Соединенных Штатов, провинциальные и федеральные регулирующие органы опубликовали рекомендации по назначению, которые, как предполагалось, не заменяли «клиническое заключение». Тем не менее, когда были начаты судебные расследования действий практикующих врачей, прописывающих большое количество опиоидов, другие опасались стать мишенью. Цифры руководства, такие как произвольные пределы дозировки аналогичны тем, которые были обнародованы в США, были интерпретированы некоторыми тревожными врачами в качестве безошибочного критерия для избежания тщательного изучения или снижения риска расстройства, связанного с употреблением опиоидов, что в некоторых случаях приводит к резкому, принудительному снижению дозы или другим формам отказа от пациентов. Осторожность была важнее потребностей их пациентов, в результате чего некоторые пациенты внезапно потеряли доступ к медицинской помощи, как VICE сообщал, последствия? Невылеченная боль, которая заставила некоторых найти облегчение на фальсифицированном нерегулируемом рынке и столкнуться с потенциально фатальными передозировками. Для других невыносимая боль может привести к самоубийству.
Предупреждение передозировки стало краеугольным камнем практики снижения вреда на континенте, столкнувшемся с постоянно растущим числом смертей, и поэтому неудивительно, что защитные свойства дивергенции рассматриваются как ее основной результат. Но Бардвелл и его коллеги обнаружили, что у него есть и другие преимущества, которые менее известны как основные черты движения снижения вреда, но, тем не менее, жизненно важны для здоровья людей, употребляющих наркотики. Вопрос заключается в способности диверсии дать потребителям возможность самоопределения. почему они вводят в свое тело, и все это вопреки монополии медицинской профессии на выделение опиоидов.
Перенаправление может помочь обойти ограничения свободы действий, налагаемые практикующими врачами на пациентов. На самом деле, по иронии судьбы, страх лиц, назначающих рецепты, перед утечкой — обычно движимый страхом быть заклейменным и расследованным как «доктор-наркоман» или «фабрика таблеток» — может в первую очередь спровоцировать утечку, согласно Бардвеллу и его коллегам. В интервью TalkingDrugs по результатам своего исследования, проведенного в июне 2021 года, он говорит, что «большинству людей, купивших рецептурные опиоиды [перенаправленные], они были прописаны» — 21 участник исследования из 24 человек отвечает всем требованиям. «Либо [это] люди не получают достаточного количества лекарств, либо люди не получают нужных лекарств», вероятно, в результате жесткого мышления врача, назначающего лекарства. «Дело не только в том, что им прописывают опиоиды и покупают другие; дело в том, что они хотят других».
Приобретение дополнительных лекарств для лечения хронической боли на нелегальном рынке является хорошо зарекомендовавшей себя практикой. Что менее известно, так это то, как отвлечение используется, чтобы справиться с неадекватным принятием Британской Колумбией и федеральными регулирующими органами политики снижения вреда, которую активисты требовали в течение многих лет.
В стране была развернута программа «Безопасное снабжение», направленная на сокращение использования веществ, полученных из нерегулируемых источников и непредсказуемо загрязненных сильнодействующими опиоидами и седативными средствами, путем назначения потребителям отдельных пероральных доз фармацевтического качества. Но на самом деле реализованные варианты политики могут не удовлетворять потребности многих потребителей. В результате такие недостатки создают условия, при которых потребители, живущие в нищете, могут получить доступ к веществу, которое им необходимо, только по рецептам, выписанным врачом Safer Supply.
Так обстоит дело с Джоном, 44-летним активистом-наркоманом, связанным с легендарной Ванкуверской региональной сетью наркоманов (VANDU), который перешел от героина к исключительно фентанилу, одному из сильнодействующих опиоидов, обычно рассматриваемых правительствами. и некоммерческие организации как нежелательный прелюбодей. «Я не думаю, что люди осознают, что героин был полностью заменен фентанилом. Героина здесь не существует», — говорит он, и это утверждение становится все более и более верным, четыре года назад в сегодня, как выяснили исследователи. Около трети относительно небольшой когорты (21 человек), опрошенных Бардуэллом и его коллегами в ходе исследования в июле 2021 года, сообщили, что предпочитают фентанил.
Лечащий врач, выписывающий Джону Safer Supply, пропишет ему только дилаудид, а не фентанил. Технически пластыри и таблетки фентанила должны быть доступны с момента их включения в Июль 2021 г. расширенная политика. Фентанил сам по себе не опасен, но его нерегулируемое поступление может быть опасным. трудно точно дозировать, а токсичные химические вещества незаконного производства представляют собой переменный риск. Джон сообщает, что ни один из членов его сообщества, которых, по его словам, насчитывается примерно сто человек, не получает его от врачей, которым разрешено новое и политика выбирать, какие лекарства они будут предоставлять. Чтобы удовлетворить свою высокую толерантность, участники программы вместо этого обналичивают свой дилаудид, чтобы приобрести гораздо более мощный опиоид.
Интересно, что Dilaudid от Safer-Supply перенаправляется Джоном другим жертвам медицинской монополии: пациентам с хронической болью, ставшим жертвами заморозки рецептурных обезболивающих таблеток. «Люди, покупающие мой Dilaudid, старше и нуждаются в небольшом обезболивающем», — говорит он, отмечая, что «врачи не будут его прописывать».
Участник одного из исследований, проведенных Бардвеллом и его коллегами, дает представление о динамике. «Мне прописали Дилаудид, а потом я покупаю Дилаудид на улице, потому что мой врач меня опускает, толкает обратно, опускает», — говорит участница. «Затем каждый раз, когда он уводит меня, я говорю ему, что это вынуждает меня выйти на улицу… Как будто он выпил мне почти половину моих таблеток, что было несправедливо, потому что я страдаю от хронической боли, фибромиалгии».
Доступ Джона к Safer Supply предоставил другим неподдельный источник нелеченной боли, в то время как он остается потребителем, подверженным риску передозировки незаконным фентанилом. Хотя кажется, что неадекватность выдачи рецептов на фентанил в Ванкувере ставит под угрозу ожидаемые результаты политики, Safer Supply косвенно предоставляет таким людям, как Джон, актив, который обычно не ассоциируется со снижением вреда: экономическую мощь, в данном случае благодаря отвлечению внимания.
Это «кладет деньги в карман наркомана, чтобы получить то, что он хочет», — говорит Джон. «Это деньги, которые они [правительство Канады] в любом случае должны нам давать». Другие люди, которые перенаправляют опиоиды, отпускаемые по рецепту, — более безопасные поставки или нет — считают это полезным дополнительным доходом; один участник июльского 2021 года, написанного Бардуэллом и его коллегами, объяснил свое отвлечение тем, что оно сначала дало ему: «Деньги, потому что у меня не было денег — и то, что это дало…» Еда. Долги, которые у меня были. Мне нужны были дополнительные деньги».
Конечно, доход будет невелик; розничная цена 8-миллиграммовых таблеток Dilaudid когда-то составляла примерно 10 канадских долларов за штуку, а после Safer Supply она, как сообщается, упала до одного канадского доллара. Но от этого не стоит отказываться, когда альтернативой для некоторых может быть попрошайничество или преступная деятельность. Один профессиональный организатор снижения вреда, нанятый VANDU, который имеет дело с болью и купил запасы Джона, объясняет более широкие политические последствия дивергенции. «VANDU понимает войну с наркотиками как классовую войну. Любой способ вернуть деньги людям на улице — это еще одна форма снижения вреда».
Целенаправленная утечка таблеток может быть общественной практикой заботы и расширения прав и возможностей перед лицом недостаточной государственной политики. Но такие активисты, как Гай Фелиция и Джон, знают, что это ненадежное решение проблемы запрета и криминализации вреда, причиняемого людям, употребляющим наркотики.
Политический приоритет Фелисии — предоставление более безопасных поставок героина и других наркотиков по запросу — и все это без необходимости обращаться к врачам, тем самым людям, которые долгое время отказывались предоставлять доступ к тому, что обеспечит безопасность потребителей. Модели действительно безопасного снабжения под руководством сообщества уже намечаются и пользуются спросом. Представлено 31 августа 2021 г. письмо, Фронт освобождения потребителей наркотиков (DULF), ответвление и филиал VANDU, призывает федеральное правительство освободить их от действия Закона о контролируемых наркотиках и веществах, чтобы они могли закупать, хранить и распространять вещества, необходимые для их целей. Звоним в Клуб Сострадания Кокаина, Героина и Метамфетамина (CHM). В отличие от текущей политики более безопасных поставок, а также отклоненных заказов на поставку, будет предоставлено точное предпочтительное лекарство и рецептура, и все это без необходимости сталкиваться с контролем со стороны медицинской профессии.
Усилия DULF набирают политический импульс: 7 октября городской совет Ванкувера проголосовавший одобрить требование. Тем временем DULF управляет несанкционированным Центром выполнения безопасных поставок, в котором активисты получают незаконный CHM, проверяют его чистоту, упаковывают и маркируют его содержимое и бесплатно раздают нуждающимся.
Долгосрочный успех предложенного DULF Клуба сострадания CHM требует еще одной трансформации политики, которую тем временем отстаивают активисты, которые поддерживают, и люди, которые сами используют отвлечение для выживания. Федеральная декриминализация всех наркотиков может сделать необходимость предварительного освобождения устаревшей. Помимо практичности, Джон считает, что декрим поможет реализовать весь потенциал безопасных поставок, избавив потребителей от угроз ареста и тюремного заключения. В настоящее время город Ванкувер добивается федерального исключения, аналогичного DULF, за исключением того, что оно касается только владения в небольших количествах. Другие города, в том числе Торонто, Оттаваи, возможно, Монреаль следуют их примеру. Несмотря на то, что они похожи на предложения широких масс, сторонники страх что предлагаемые низкие пороги усугубят разрозненные эффекты, что приведет к продолжению криминализации людей, которые покупают оптом, чтобы получить доступ к более чистым продуктам по более выгодным ценам, или просто покупают большие количества, чтобы удовлетворить свое частое потребление больших доз.
Кроме того, декриминализация ничего не дает людям, которые продают наркотики, в том числе отпускаемые по рецепту. Бардуэлл считает, что они также должны быть включены в реформу. «Есть вся эта шумиха вокруг декриминализации, но мы призываем к декриминализации торговли людьми», — говорит он. «Я абсолютно за декриминализацию любой торговли людьми. Но в утечке есть кое-что другое: люди раздают свои наркотики в качестве меры защиты».
Бардвелл считает, что освобождение DULF от этого правила маловероятно. Но стоит отметить, что их требование по своей сути обходит эффективную точку зрения, используемую противниками безопасного предложения.
«Самая большая [причина] отказа от [более безопасных поставок] со стороны врачей — это утечка», — сказал Бардвелл, что не применимо к веществам, фармацевтическая доступность которых либо запрещена, таким как героин, метамфетамин и кокаин.
Тем не менее, антидиверсионная риторика угрожает продолжению победы, политике безопасных поставок. Это также отражает то, против чего выступают DULF и другие: апатию медицинских работников к жизни и смерти людей, употребляющих наркотики. «Почему вас больше всего беспокоит диверсия? У нас уже пять лет эпидемия передозировки, а вы беспокоитесь о диверсии, а не о смерти людей? Бардуэлл позирует. «Одно превосходит другое? Я так думаю."
Какое бы предложение ни было принято, ни одно из них не является панацеей. «Я поддерживаю все модели, управляемые сообществом, но в конце концов людям нужны варианты», — говорит Бардвелл. Точно так же Фелисия предлагает: «Нам нужна медицинская модель для некоторых людей, но нам нужно посмотреть на модель, которая отвечает потребностям всех потребителей психоактивных веществ». Помимо институционализированных программ, необходимо практиковать уход со стороны членов сообщества и для них, чтобы реализовать свободу действий и здоровье людей, употребляющих наркотики. Урок борьбы Британской Колумбии по предотвращению передозировки делает это очевидным, как Бардуэлл узнал из своего исследования. «Перенаправление обеспечивает безопасный запас, когда они не могут получить к нему доступ в другом месте».
* Сесси Кувабара Бланчард — независимый журналист о наркотиках и трансгендерный критик. Ранее она была штатным автором в ФИЛЬТР, интернет-издание, посвященное снижению вреда и наркополитике. Подпишитесь на нее в Твиттере, @SessiBlanchard.
