Снижение вреда и политика: четыре истории стран Вышеградского договора

Страны Вышеградского договора

Наркополитика в странах Восточной Европы очень отличается, несмотря на единые Конвенции ООН и стратегии ЕС. В этой статье будет рассмотрена работа программ обмена шприцев в четырех странах Восточной Европы - Чехии, Словакии, Польше и Венгрии - известных также как страны Вышеградского договора, и продемонстрировано как политика влияет на снижение вреда. 

Обзор

В прошлом году Форум гражданского общества по вопросам наркотиков, экспертная группа Еврокомиссии, опубликовала отчет  об имплементации сервисов для людей, употребляющих наркотики. В отчете говорится о несоответствии доступности и качества 12 проанализированных услуг. Наибольшие несоответствия выявлены именно с странах Вышеградской группы.  Экспертный опрос профессионалов в сфере снижения вреда в Чехии показал 8.9 из 10 пунктов в оценке доступности программ обмена шприцев. В Польше этот показатель составил 4.7. Эксперты из Словакии оценили доступность в 3.5, а в Венгрии только в 1.8.  Анализ ежегодных отчетов программ обмена шприцев показали, что они доступны в 65% чешских городов, 21% венгерских, 15% словацких и только в 7% польских. 

Оригинал этой статьи на английском опубликован в интернет-журнале Filter и доступен по ссылке

Согласно данных Европейского мониторингового центра наркотиков и наркозависимости, полученных непосредственно от самих сервис-провайдеров, в 2017 году на каждого клиента программы приходилось 199 стерильных шприцев в Чехии, 184 - в Словакии, 65 - в Венгрии и только 35 - в Польше. 

Откуда же такая огромная разница в цифрах?

Мой опыт в исследовании наркополитики и снижения вреда в регионе позволяет предположить, что внутреннее функционирование программ обмена шприцев в целом похожи. Персонал имеет похожее образование, разделяет подобные ценности и работает по схожим процедурам. Но вот уголовное законодательство в этих странах сильно отличается. В Чешской республике владение небольших доз наркотических веществ ведет в административному наказанию, небольшому штрафу. В Венгрии — даже за употребление наркотиков полагается уголовное наказание до двух лет тюрьмы. Поэтому, кажется достаточно веских причин, чтобы анализировать несоответствия в доступе к услугах снижения вреда вне самих программ. 

Остров Чешская Республика 

Чешское общественное мнение считает наркозависимость жизненным выбором, который требует осуждения, но полиция при этом следует по другому пути, что было отражено в декриминализации хранения небольшого количества наркотиков в 2010 году. Однако консервативные мнения остаются достаточно влиятельными среди полиции и медицинских работников.  Людей, употребляющих наркотики, часто стигматизируют и отказывают в доступе к медицинским услугам. 

Однако декриминализация повлияла на доступность услуг снижения вреда. В 2012-2013 года охват услугами для людей, употребляющих инъекционные наркотики, вырос на 7% и остался стабильным на уровне 75%. Декриминализация также помогает создавать долгосрочные отношения между сервис-провайдерами и клиентами программ, которые больше не попадают за решетку за хранение наркотиков для личного употребления. 

Общий бюджет программ обмена шприцев в Чехии вырос на 60% с 2008 по 2017 год.  Снижение вреда имеет стабильную политическую поддержку со стороны национального правительства. В 2018 году 14% всех расходов на наркополитику приходилось на снижение вреда -— это больше, чем бюджеты на профилактику и лечение наркозависимости вместе взятые. Большие средства также были выделены на исследования в этой сфере, в премьер-министр лично посещает сайты снижения вреда чтобы узнать, как они работают. 

Фрагментация чешской системы здравоохранения подрывает целостный подход к уходу и поддержке клиентов программ. Разные учреждения часто не сотрудничают друг с другом, а программы обмена шприцев слишком забюрократизированы. Наем медицинского персонала также часто упирается в ограничения на рынке труда. Однако политическая поддержка в первую очередь означает, что финансирование стабильно и организации могут планировать свою деятельность стратегически.  

Блеклый отклик Словакии 

Большинство словаков уверены, что лучший способ решить проблему наркотиков - через уголовное правосудие, и именно такой является наркополитика страны. По сути политики не слишком интересуются этой тематикой. Несколько лет назад  ответственность за формирование наркополитики было перенесена на менее влиятельную институцию, а политики фокусируют свое внимание на чем-то более привлекательном, чем люди, употребляющие наркотики. Таким образом, снижение вреда занимает маргинальное положение в стране. По самым последним доступным данным за 2006 год (!!!), на снижение вреда было потрачено около 10% средств, которые вкладываются в профилактику и лечение. 

Доступность сервисов крайне низкая. Например, медикаментозное лечение (ОЗТ) доступно только 12% людей, употребляющих опиаты. В стране отсутствуют шелтеры и безопасные рабочие места для людей, употребляющих наркотики, а отсутствие медицинской страховки делает невозможным получить лечение от гепатита С. Клиенты программ обмена шприцев время от времени страдают от насилия со стороны местного населения. Возникают конфликты между местными жителями и политиками с одной стороны, и программами обмена шприцев с другой. Организации снижения вреда много времени вынуждены уделять грант-менеджменту и написанию отчетов, что в целом негативно сказывается на их работе с клиентами. 

Финансирование нестабильно и очень зависит от изменений политического курса. Дополнительным фактором риска является коррупция в органах, финансирующих эту деятельность. В общем объем финансирования является недостаточным и несколько сервисов вынуждены были закрыться. Многочисленные грантовые ограничения не позволяют программам подстраиваться под потребности клиентов. Сейчас в стране работает только три программы обмена шприцев. 

Венгерский ад 

Насколько все плохо в Венгрии можно проиллюстрировать одним показателем: 64% венгров не хотят, чтобы человек с наркозависимостью был их соседом, что на 14 пунктов выше чем показатель, касающийся людей, сидевших в тюрьме. Наркополитика здесь строится на моральной панике и крайнем консерватизме. Главной целью политики является Венгрия 2020 “без наркотиков”. Люди, употребляющие наркотики, часто лишены доступа к социальным услугам. 

В Венгрии вас могут посадить в тюрьму только за употребление контролируемых веществ (а не за хранение). Принудительное лечение (вместо тюремного заключения) можно применять только раз за два года, поэтому людей массово садят в тюрьму. На снижение вреда выделяется только 4% от общего бюджета на наркополитику, из которого 75% идет на правоохранительные органы.  В 2011 году бюджет программ снижения вреда был существенно урезан. 

Легальный статус программ обмена шприцев неопределенный — разрешено им работать или нет напрямую зависит от политической воли и интерпретации закона. Многие политики просто уничтожают организации, которые считают враждебными своему мировоззрению. Существующие программы обмена шприцев все время борются за выживание - с политической и финансовой нестабильностью. Термин “снижение вреда” не встречается в публичных тендерах уже несколько лет, и организациям приходится “прятать” такие интервенции под категории поддержки. 

В 2014 и 2015 году в Венгрии были закрыты две крупнейшие программы обмена шприцев из-за действий политиков. В сентябре 2019 года премьер-министр Виктор Орбан заявил о новых ограничениях в наркополитике. Однако, из-за его неожиданного поражения на муниципальных выборах в октябре 2019 года будущее неизвестно. 

Морализация в Польше 

Почти 80% поляков считают, что употребление (не хранение!) каннабиса должно подлежать наказанию. Медицинские работники часто отказывают людям, употребляющим инъекционные наркотики, в доступе к медицинской помощи, иногда даже в случае угрозы жизни. 

Криминализация хранения наркотиков несет негативное влияние на продолжительность отношений между сервисами и клиентами из-за частых арестов и тюремных заключений последних. Несмотря на деятельность Главной санитарной инспекции по борьбе с магазинами по продаже “новых дизайнерских наркотиков” и морализаторские выступления, наркополитика не слишком интересует польских политиков. Ни одна из главных политических партий не включила вопросы наркополитики в свою программу. 

Наркополитика в Польше сфокусирована на работе правоохранительных органов и парадигме полной абстиненции. Многие работники программ снижения вреда видят свою деятельность как конкурирующую с другими социальными услугами, и уверены, что государство выделяет средства на снижение вреда только из-за международных контролирующих процедур ЕС. 

Количество польских сайтов обмена шприцев сократилось наполовину за период с 2002 по 2017 годы. Местные жители часто негативно относятся к работе любых программ поддержки для маргинализированных групп населения. Несмотря на то, что снижение вреда считается важной частью наркополитики, это направление остается маргинальным. Большинство средств выделяется на профилактику и долговременное стационарное лечение, на основе терапевтической методологии. 

В 2019 - 2020 годах запланировано увеличение бюджета на наркополитику за счет налога на азартные игры. Однако в новом бюджете выделено в пять раз больше денег на профилактику употребления наркотиков, чем на снижение вреда. Финансирование выделяется в формате краткосрочных тендеров и приводит к высокой нестабильности работы организаций. 

Неэффективная система здравоохранения покрывает услуги только для части людей, которые в них нуждаются. К примеру в 2017 году, только 18% людей, употребляющих опиаты, получали медикаментозное лечение (ОЗТ). Организациям снижения вреда приходиться бороться с ненужной бюрократией и жесткими требованиями распорядителей бюджетных средств. Необходимость введения низкопороговых услуг не всегда находит понимание. 

Заключение

Политики, в сочетании с общественным мнением, во многом определяют перспективы развития программ снижения вреда в странах Вышеградского договора. В Чехии структурные факторы в значительной мере обеспечивают эффективность работы программ обмена шприцев, а в других странах  напротив — препятствуют работе. 

Данные говорят о том, что организации снижения вреда в Венгрии  выживают в самых сложных рабочих условиях. Это особенно разочаровывает, ведь в 2000 годах программы снижения вреда пользовались политической поддержкой и активно развивались. Когда в 2010 году администрация Орбана пришла к власти, одним из первых шагов стала атака на снижение вреда и закрытие программ.  

Однако примеры Словакии и Польши демонстрируют, что игнорирование вопросов наркополитики приводит к результатам, которые немногим лучше открытой войны со снижением вреда. 

 

Эта статья основана на результатах исследования Иги Кендер-Езёрской “Программы обмена шприцев в Вышеградских странах: сравнительный анализ структурных факторов эффективного оказания услуг”    — опубликованного в Harm Reduction Journal в сентябре 2019 года.