Терпеть нельзя обезболить: почему украинские врачи боятся назначать морфин?

Постер всеукраинской кампании "StopБіль"

"Обезболивающего хватает на 4 часа. Все остальное время я живу в аду". Постер всеукраинской кампании "StopБіль"

Несмотря на либерализацию законодательства относительно назначения опиоидных анальгетиков в Украине, десятки тысяч тяжелобольных пациентов вынуждены страдать от сильной боли из-за наркофобии и низкого уровня информированности врачей. 

За 2013 - 2015 годы Украина достигла больших успехов в реформировании нормативной базы, регламентирующей назначения наркотических обезболиваниющих препаратов. Фактически были сняты все преграды для врачей для назначение морфина пациентам, страдающим от сильной боли.  Были сняты многие процедурные барьеры для медиков: упразднены сборы врачебных комиссий, которые решали можно или нет назначать обезболивающие препараты, отменены протоколы сбора использованных ампул и обязательное присутствие свидетелей при их утилизации, и другие подобные бюрократические барьеры, которые ранее усложняли назначение этих лекарств. На сегодня пациент может сам получить обезболивающие препараты в лечебном учреждении или аптеке и самостоятельно их принимать, согласно предписанию своего лечащего врача.  Согласно принятым нормам, пациентам, находящимся на домашнем лечении, разрешается выдавать на руки обезболивающих препаратов на 15 суток, а также покупать нужные препараты в аптеках по всей территории Украины, а не по месту жительства. Как объясняет Ксения Шаповал, экспертка по вопросам паллиативной помощи из Международного Фонда «Видродження» из Киева, это очень важно для регионов, где количество аптек, отпускающих наркотические препараты по рецептам, очень мало. «Например в Кировоградской области такая аптека всего одна, и пациенты или их родственники ездят в близлежащую Полтавскую область для покупки морфина,» - рассказывает Шаповал.

Одним из самых главных достижений эксперты считают появление в 2013 году в стране таблетированых форм морфина наряду с инъекционными. Сейчас его производят сразу два украинских производителя. Это значительно расширило возможности врачей эффективно помогать пациентам с болевым синдромом.

Однако, как показывают многочисленные свидетельства пациентов, собранные правозащитниками в 2016 году, ситуация с доступностью наркотических обезболивающих препаратов остается критической.

Василий, город Чернигов, УкраинаДиагноз рак гортани. Вначале обезболивали кетановом. Потом, когда боль стала нестерпимой, жена побежала в поликлинику, требовать чего-то сильнее. Врач трамадол не рекомендовал, сказал, что после него вообще ничего не поможет. Потом, через несколько дней, все-таки выписал трамадол. На сегодняшний день трамадол полностью боль не снимает. На ночь пью по 2 капсулы, сплю очень плохо, ночью боль сильнее. Днем терплю, так как врач сказал использовать таблетки экономно. Из-за болей практически ничего не ем - совсем высох. трамадол очень сложно получать, нужно провести в поликлинике целый день в очередях и собирая печати. Инъекционного морфина очень боюсь: пока смогу, буду терпеть".

Одной из важнейших причин неназначения опиоидных анальгетиков эксперты считают распространенную как среди врачей так и среди пациентов наркофобию. Среди пациентов, как рассказал порталу TalkingDrugs Андрей Роханский, больше 20 лет проработавший врачом, а ныне правозащитник, защищающий права тяжелобольных пациентов, директор Харьковской общественной организации «Институт правовых исследований и стратегий», наркофобия  – то есть отказ от приема наркотических обезболивающих препаратов – иногда является следствием религиозных убеждений пациентов и их веры в то, что боль нужно терпеть. Но чаще же всего, наркофобия – следствие того, что от приема такого рода препаратов пациентов отговорили сами врачи. Нередко пациенты слышат от медработников, знакомых или родственников: “вот вы выздоровеете, а обезболивающие препараты вас сделают наркоманом”. Однако Всемирная Организация Здравоохранения однозначно делает вывод о том, что наркотические анальгетики, которые назначаются в соответствии с протоколами обезболивания, не приводят к наркотической зависимости. К сожалению, не все врачи в Украине знакомы с этими протоколами и умеют их применять на практике, резюмирует Роханский.

Светлана, пациентка с диагнозом рак молочной железы, город Ровно, Украина“После лучевой терапии обострились боли в плечевом суставе, начала подниматься температура. Я начала без назначения врача принимать нимид, но он перестал помогать и мамолог отправила меня в кабинет лечения боли. Мне назначили таблетированый морфин. Обезболивание длится 4-5 часов, но боль полностью не исчезает. Врач предложил мне увеличить дозу до 6 таблеток в сутки. Но я боюсь получить зависимость от препарата. Хотя врач пояснил мне, что я никогда не стану наркоманом и это небольшие дозы.”

Боязнь назначать наркотические препараты у врачей является прямым следствием репрессивной наркополитики, которая не учитывает потребностей пациентов и врачей. На протяжении многих лет врачи в Украине боялись назначать морфин пациентам с тяжелым болевым синдромом, а также не выписывали его на дом, поскольку боялись контроля со стороны правоохранительных органов и ответственности за возможное попадание остатка препарата на черный рынок.

Избавиться от системы, которая в каждом пациенте видит потенциального наркомана, а в его враче —распространителя нелегальных наркотиков, оказалось не так-то просто, пишет издание “Фокус”. Если процедуры менять всё же реально, то врачебную практику и отношение — гораздо сложнее. В результате, более 500 тысяч украинских пациентов, 17 тысяч из которых дети, обречены терпеть боль. По оценке фонда "Видроження", в Украине объёмы потребления морфина в медицинских целях должны были бы составлять около 500 кг в год. На деле используется не больше 85 кг. 

Андрей Роханский объясняет нежелание врачей назначать обезболивающие препараты пережитками традиций советской медицины, которая рассматривала боль как один из формальных симптомов различных заболеваний, как диагностический признак. Но на этом этапе обучение молодых врачей останавливалось. “И даже наоборот, хирургов учат ни в коем случае раньше времени не обезболивать - ведь это может затруднить диагностику. И эта "медицинская школа" готовит медиков уже много лет. Поэтому, если даже хирурги, травматологи, врачи экстренной медицины не спешат обезболить пациента, то что и говорить о терапевтах, семейных врачах.” – говорит Роханский.

Елена, дочь пациента, город Житомир, Украина: "Отцу диагностировали рак носоглотки в 2009 году, до этого несколько лет лечили гайморит.Последние 6 месяцев интенсивность боли может доходить до 10 баллов (0 –баллов нет боли, 10 баллов – нестерпимая боль). Болит постоянно днем и ночьюОтцу прописали инъекционный морфин. За один раз выписывают 10 ампул. Приходиться ездить в районный центр за препаратом каждый день, дорога туда и назад стоит 20 гривен и нужно потратить пол дня. Кстати в онкоцентре в кабинете противоболевой терапии мне сказали, что таким пациентам как мой отец можно выдавать наркотики на 15 дней. Но наш лечащий онколог, сказал, что не имеет права выписывать больше 10 ампул, так как мой отец может умереть в любой момент, а что потом делать с неиспользованными ампулами он не знает, ведь назад в аптеку их сдать нельзя. Но мой отец не умирает пока и это просто отговорки. Не понимаю откуда такая черствость со стороны врача, ведь он может выписать больше ампул, а мне вот уже полтора месяца приходиться ездить в районный центр каждый день.”

По мнению Ксении Шаповал, отказ врачей от назначения опиоидов или недостаточное назначение для эффективного избавления от боли – это следствие низкого уровня информированности  практикующих медработников и отсутствия государственных образовательных программ для студентов медицинских вузов во вопросам лечения хронического болевого синдрома.  «Сегодня в Украине усилиями неправительственных организаций создано два тренинговых центра для медперсонала (в Харькове и Ивано-Франковске), обучающих принципам паллиативной помощи (помощи тяжелобольным и умирающим людям), в которых ежегодно проходят обучение 800 -1000 медработников. Однако, как утверждает Шаповал, этого недостаточно, так как в Украине более 120 тысяч практикующих врачей, из них врачей семейной медицины – порядка 8 тысяч и участковых врачей – более 7 тысяч. Именно на врачей общей и семейной практики положена обязанность правильного назначения наркотических  обезболивающих препаратов, для пациентов, находящихся на домашнем лечении.

Правозащитники также отмечают, что пациенты и их родственники, столкнувшиеся с неизлечимым заболеванием, часто не знают, что имеют право требовать адекватного обезболивания, имеют право не терпеть боль, а также часто не знают куда пожаловаться, если необходимые препараты не назначаются.  Благотворительный Фонд «Открытые ладони» разработал пособие для родственников пациентов, столкнувшихся с проблемой боли у своих близких. «Доступ к обезболиванию у нас будет тогда, когда у людей появится чувство собственного достоинства, когда они перестанут соглашаться с врачебным «Вам не положено», перестанут мириться с тем, что терпеть боль – это нормально.»  - заявила директор Фонда Мария Айлен изданию «Левый берег».

Наоми Бурк-Шайн, старший программный менеджер Программы "Общественное Здоровье" Институтов Открытого Общества, считает начало регулирования оборота опиоидных анальгетиков - это  позитивный шаг в украинской медицинской практике. "Я надеюсь что украинское правительство, медики и гражданское общество продолжат процесс реформирования доступности подконтрольных препаратов, помогающих улучшить качество жизни пациентов страдающих от боли, а также их родных." - сказала Бурк-Шайн. 

Владимир Тимошенко, бывший глава Государственной службы по контролю за наркотиками Украины, нынешний директор Евразийского института наркополитики в личной истории, опубликованной в последнем отчете Глобальной Комиссии по наркополитике,  вспоминает о том, как действующее репрессивное законодательство было препятствием для его близких в получении необходимых обезболивающих препаратов:   "...В апреле 2010 года, в мой первый день на посту Руководителя комитета по контролю за наркотиками при Министерстве здравоохранения, мне позвонил человек и рассказал о том, что его мама находилась при смерти и испытывала страшную боль. Для того чтобы получать для нее морфин, ему приходилось через день проезжать по 40 километров, и потом приглашать медсестру, чтобы проводить инъекции каждые 4 часа. “Моя мама так мучается от боли! Как вы можете поступать так с людьми!” кричал он в трубку. Я честно ему ответил: “Я не знаю...” Я понял, что я и был тем самым человеком, который написал эти законы, из-за которых люди так страдали. Я осознал, что запретительная наркополитика создает столько препятствий для докторов, которые не могли прописывать лекарства страдающим больным. Потом, когда заболел мой старший брат и ему тоже понадобились обезболивающие, он получал только трамадол, которого ему не хватало. Однажды
он позвонил мне и сказал: “Володя, возьми свой пистолет, приезжай и убей меня, потому что я не могу это сделать сам!” После этого я стал активно пытаться изменить существующие нормативы, и наконец мы разработали Национальную стратегию наркополитики, которая была принята в 2013 г.,
 и включает в себя прогрессивные и гуманные принципы наркополитики, которые теперь внедряются в Украине."

Отчет Глобальной Комиссии на русском языке доступен здесь.