Ce que les flics et les régulateurs considèrent comme le croque-mitaine de la crise des surdoses au Canada est en fait une tactique que les consommateurs de drogue criminalisés et leurs défenseurs considèrent comme un moyen de survie face à une offre de drogues illicites de plus en plus puissante et volatile.
Ils parlent de « détournement », l'utilisation de médicaments à des fins ou par des consommateurs non autorisés par les prescripteurs ou les régulateurs. Pendant des années, il a été accepté par le corps médical comme un facteur de surdose et de dépendance. Dans un changement de discours transformateur, les militants et les chercheurs consommateurs de drogues s'expriment sur la façon dont la qualité pharmaceutique des opioïdes d'ordonnance (PO) détournés peut réellement réduire les risques de surdose, et comment le revenu de leur vente permet aux détourneurs d'obtenir ce dont ils ont besoin pour survivre, le tout mis en évidence par un nombre croissant d'ouvrages.
"Ce qu'ils appellent la diversion, nous l'appelons s'entraider et se protéger", déclare Guy Felicia, un défenseur de la réduction des méfaits qui utilise son expérience en tant qu'ancien consommateur de drogue sans logement pour faire avancer la réforme des politiques. "Si je voyais quelqu'un qui était en sevrage et que j'[avais] un couple de Dilaudid, je leur donnerais ça."
En accord avec Felicia est une chercheuse à la pointe de la recherche sur les avantages potentiels de la déjudiciarisation. «Les gens ont accès aux drogues», explique le Dr Geoff Bardwell, chercheur au British Columbia Centre on Substance Use et coauteur de trois études scientifiques sur la déjudiciarisation publiées en 2021. «Ils savent qu'ils sont en sécurité. Donc, les partager ou faire des échanges s'inscrit dans l'histoire des toxicomanes protégeant et prenant soin de leurs communautés.
Alors que les décès par surdose continuent d'atteindre des sommets sans précédent au Canada, les personnes qui consomment des drogues criminalisées décrivent le détournement comme une stratégie de prévention des surdoses. Interrogé par Bardwell et ses collègues sur les avantages de la déjudiciarisation, un participant pour leur étude de juin rapporte, "[E]ll c'est putain de nécessaire, parce que les gens en ont besoin, sinon ils vont prendre du fentanyl et mourir." Un autre parle de la sécurité des OP détournées, à l'opposé de la volatilité de l'offre illicite : « Je ne sais pas si je te vends du carfentanil et tu vas rentrer chez toi et tu vas être tout seul et toi » va mourir. Je ne pouvais pas vivre avec ça avec moi-même. Et c'est ce que j'ai dit à mes amis. C'est pourquoi quand je vends quelque chose, ce sont des pilules.
Bien que Bardwell n'ait pas encore établi de lien direct entre la consommation d'OP détournée et la réduction des surdoses, lui et son équipe ont montré qu'elle peut réduire le risque de facteurs entraînant des pertes de vie massives, totalisant 22,828 2016 décès apparents attribuables aux opioïdes entre janvier 2021 et mars XNUMX comme estimé par le gouvernement canadien. Parmi 1,150 21 personnes de Vancouver, la proportion importante consommant des OP détournés (un cinquième ou 30 %) était XNUMX % moins susceptible que leurs pairs non détournés d'être exposés au fentanyl, selon l'article des chercheurs paru en novembre Numéro 2021 of Drug and Alcohol Dependence. Cet effet de protection, suggèrent-ils, peut résulter des caractéristiques de la pilule en question (morphine orale à libération lente) – dont les effets et le coût dans la rue sont respectivement plus longs et moins chers que les autres PO et le fentanyl.
Les découvertes de Bardwell s'appuient sur la littérature scientifique existante qui montre que les médicaments détournés de la thérapie agoniste des opioïdes (TAO) peuvent protéger les consommateurs vulnérables. Selon des chercheurs américains dans un Étude d'avril 2020 identifiant "une conséquence potentielle de réduction des méfaits du détournement", le risque de surdose s'est avéré de plus en plus réduit avec l'utilisation plus fréquente de buprénorphine détournée, un agoniste partiel utilisé pour traiter les troubles liés à l'utilisation d'opioïdes qui ont été montré au préalable rivaliser avec la naloxone pour inverser la respiration supprimée induite par la méthadone. Généralement, le détournement de la buprénorphine semble être considéré comme moyen de prévenir et de traiter les symptômes de sevrage, et comme les détourneurs d'OP interrogés par Bardwell et ses collègues, certaines personnes qui détournent la buprénorphine pour aider d'autres en sevrage ont expliqué aux chercheurs que le partage de leur ordonnance est perçu comme un acte « d'aide ». Un autre médicament OAT détourné, la méthadone, apparemment fonctionne pour les consommateurs comme un moyen de gérer la consommation de drogues, de prévenir le sevrage, de renforcer la communauté et de se protéger de la transmission de l'hépatite C. Les chercheurs à l'origine de cette découverte la décrivent comme une pratique de réduction des méfaits.
Ce qui est unique dans le travail de Bardwell et ses collègues est leur attention particulière au détournement des PO prescrits pour traiter la douleur chronique, un phénomène qui a fait l'objet d'application de la loi et de répressions réglementaires qui, par conséquent, a des conséquences dévastatrices pour les patients souffrant de douleur chronique. qui ont été pris entre deux feux. Dans 2016 et 2017, le Canada a lancé des initiatives pour sévir contre ce qu'il a identifié comme des facteurs contributifs à « l'abus de drogues » : la prescription excessive et le détournement. Suivant le L'avance des États-Unis, les organismes de réglementation provinciaux et fédéraux ont publié des directives de prescription censées ne pas remplacer le « jugement clinique ». Pourtant, alors que des enquêtes judiciaires étaient ouvertes sur la conduite de praticiens prescrivant de grandes quantités d'opioïdes, d'autres craignaient de devenir une cible. Les chiffres de la ligne directrice, comme limites de dosage arbitraires semblables à celles promulguées aux États-Unis, étaient interprété par certains prescripteurs anxieux comme critère infaillible pour éviter un examen minutieux ou réduire le risque de trouble lié à l'utilisation d'opioïdes, entraînant dans certains cas une diminution brutale et forcée ou d'autres formes d'abandon du patient. La prudence a été privilégiée par rapport aux besoins de leurs patients, ce qui a fait que certains patients ont brusquement perdu l'accès aux soins, car VICE rapportéL’ conséquences? Une douleur non traitée qui a conduit certains à trouver un soulagement sur le marché frelaté non réglementé et à faire face à des surdoses potentiellement mortelles. Pour d'autres, la douleur insupportable peut conduire au suicide.
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La prévention des surdoses est devenue la pierre angulaire de la pratique de réduction des risques sur un continent confronté à un nombre de morts sans cesse croissant, et les caractéristiques protectrices de la déjudiciarisation sont donc, sans surprise, présentées comme son résultat principal. Mais Bardwell et ses collègues ont découvert qu'il présentait d'autres avantages qui sont moins reconnus comme des caractéristiques essentielles du mouvement de réduction des méfaits, mais néanmoins vitaux pour la santé des personnes qui consomment des drogues. La question est la capacité du détournement à donner aux consommateurs les moyens de s'autodéterminer est ce que nous faisons qu'ils mettent dans leur corps, tout cela face au monopole de la profession médicale sur l'attribution des opioïdes.
La déjudiciarisation peut aider à contourner les limitations du libre arbitre imposées par les médecins aux patients. En fait, ironiquement, la peur du détournement des prescripteurs - généralement motivée par la peur d'être étiqueté et étudié comme un "médecin dopant" ou un "usine de pilules" - peut inciter le détournement en premier lieu, selon Bardwell et ses collègues. Dans une interview avec TalkingDrugs sur les résultats de son étude de juin 2021, il déclare que «la plupart des personnes qui ont acheté des opioïdes sur ordonnance [détournés] se sont fait prescrire» –– 21 participants à l'étude sur les 24 au total correspondent à la facture. "C'est soit [que] les gens n'en reçoivent pas assez, soit les gens n'obtiennent pas les bons médicaments", probablement en raison de l'état d'esprit d'austérité des prescripteurs. « Ce n'est pas seulement qu'on leur prescrit des opioïdes et qu'ils en achètent d'autres ; c'est qu'ils en veulent d'autres.
L'approvisionnement en médicaments supplémentaires pour traiter la douleur chronique sur le marché détourné illicite est une pratique bien établie. Ce qui est moins connu, c'est la façon dont la déjudiciarisation est utilisée pour faire face à l'adoption inadéquate par la Colombie-Britannique et les régulateurs fédéraux d'une politique de réduction des méfaits exigée depuis des années par les militants.
Le programme national "Safer Supply" a été déployé et vise à réduire l'utilisation de substances provenant d'un approvisionnement non réglementé et contaminées de manière imprévisible par de puissants opioïdes et sédatifs en prescrivant aux consommateurs des OP de qualité pharmaceutique sélectionnés. Mais en réalité, les options mises en œuvre par la politique ne répondent peut-être pas aux besoins de nombreux consommateurs. En conséquence, de telles lacunes créent les conditions dans lesquelles les consommateurs vivant dans la pauvreté ne peuvent accéder à la substance dont ils ont besoin pour se débrouiller que par le biais de prescriptions détournées fournies par un prescripteur Safer Supply.
C'est le cas de Jon, un activiste toxicomane de 44 ans impliqué dans le légendaire Vancouver Area Network of Drug Users (VANDU), qui est passé de l'héroïne au fentanyl, l'un des puissants opioïdes généralement considérés par les gouvernements. et les organisations à but non lucratif comme un adultère indésirable. « Je ne pense pas que les gens se rendent compte que l'héroïne a été totalement remplacée par le fentanyl. L'héroïne est inexistante ici », dit-il, une affirmation qui semble être de plus en plus vraie depuis au moins environ il y a quatre ans à aujourd'hui, comme l'ont découvert les chercheurs. Environ un tiers de la cohorte relativement petite (21 personnes) interrogée par Bardwell et ses collègues pour l'étude de juillet 2021 ont déclaré préférer le fentanyl.
Le prescripteur Safer Supply de Jon ne lui fournira que du Dilaudid, pas du fentanyl. Techniquement, des patchs et des comprimés de fentanyl devraient être disponibles depuis leur inclusion dans le Politique élargie de juillet 2021. Le fentanyl n'est pas intrinsèquement dangereux, mais plutôt l'approvisionnement non réglementé peut être difficile à doser avec précision, et les produits chimiques toxiques issus de la fabrication illicite représentent un risque variable. Jon rapporte qu'aucun des membres de sa communauté, qui, selon lui, compte environ une centaine de personnes, ne le reçoit de prescripteurs autorisés par le nouveau politique de choisir les médicaments qu'ils mettront à disposition. Pour satisfaire leur tolérance élevée, les participants au programme encaissent plutôt leur Dilaudid pour acquérir l'opioïde beaucoup plus puissant.
Fait intéressant, le Safer-Supply Dilaudid est détourné par Jon vers d'autres victimes du monopole médical : les patients souffrant de douleur chronique rendus comme victimes du gel des ordonnances de pilules contre la douleur. "Les personnes qui achètent mon Dilaudid sont plus âgées et ont besoin d'un traitement mineur contre la douleur", dit-il, notant que "les médecins ne le prescrivent pas".
Un participant à l'une des études rédigées par Bardwell et ses collègues donne un aperçu de la dynamique. « On me prescrit du Dilaudid, puis j'achète du Dilaudid dans la rue parce que mon médecin me fait descendre, me pousse à remonter, me fait descendre », déclare le participant. "Puis à chaque fois qu'il me descend, je lui dis que ça me force à sortir dans la rue… Comme s'il m'avait presque réduit à la moitié de mes pilules, ce qui n'était pas juste parce que je souffre de douleurs chroniques, de fibromyalgie."
L'accès de Jon à Safer Supply a fourni une source pure à d'autres personnes souffrant de douleurs non traitées, alors qu'il reste en tant que consommateur à risque de surdose de fentanyl illicite. Bien qu'il semble que l'insuffisance du déploiement des prescriptions de fentanyl à Vancouver compromette les résultats escomptés de la politique, Safer Supply fournit indirectement un atout à des personnes comme Jon qui n'est généralement pas associé à la réduction des méfaits : le pouvoir économique, dans ce cas grâce au détournement.
Cela « met[s] de l'argent dans la poche du toxicomane pour obtenir ce qu'il veut », explique Jon. « C'est l'argent qu'ils [le gouvernement canadien] devraient nous donner de toute façon. D'autres personnes qui détournent des opioïdes sur ordonnance - un approvisionnement plus sûr ou non - trouvent qu'il s'agit d'un revenu secondaire utile ; un participant au juillet 2021 rédigé par Bardwell et ses collègues a attribué sa diversion à ce qu'il lui a d'abord donné–– « De l'argent, parce que je n'avais pas d'argent––et ce qu'il a rapporté–– »De la nourriture. Les dettes que j'avais. J'avais besoin d'argent supplémentaire.
Bien sûr, le revenu à gagner n'est pas très élevé ; le prix public des comprimés de 8 milligrammes de Dilaudid était autrefois d'environ 10 $ CAN la pop, et depuis Safer Supply, il aurait chuté à un seul dollar canadien. Mais ce n'est rien à refuser lorsque l'alternative pour certains peut être la mendicité ou des activités criminalisées. Un organisateur professionnel de la réduction des méfaits employé par VANDU, qui s'occupe de la douleur et a acheté l'approvisionnement de Jon, explique les implications politiques plus larges de la déjudiciarisation. « VANDU comprend la guerre contre la drogue comme une guerre de classe. Toute façon dont nous pouvons redonner de l'argent aux gens dans la rue est une autre forme de réduction des méfaits.
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Le détournement délibéré de pilules peut être une pratique communautaire de soins et d'autonomisation face à une politique gouvernementale insuffisante. Mais des militants comme Guy Felicia et Jon savent qu'il ne s'agit pas d'une solution viable aux dommages causés par l'interdiction et la criminalisation aux personnes qui consomment de la drogue.
La priorité politique de Felicia est la fourniture à la demande d'un approvisionnement plus sûr d'héroïne et d'autres drogues, le tout sans avoir besoin de consulter des médecins, ceux-là mêmes qui ont longtemps refusé de donner accès à ce qui assurera la sécurité des consommateurs. Des modèles pour un approvisionnement sûr véritablement piloté par la communauté sont déjà définis et demandés. Présenté dans un 31 août 2021 lettre, le Drug User Liberation Front (DULF), une ramification et une filiale du VANDU, demande au gouvernement fédéral de les exempter de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances afin qu'ils puissent se procurer, stocker et distribuer les substances nécessaires à leurs activités. J'appelle un club de compassion pour la cocaïne, l'héroïne et la méthamphétamine (CHM). Contrairement à la politique actuelle d'approvisionnement plus sûr ainsi qu'aux bons de commande détournés, le médicament et la formulation préférés exacts seraient fournis, le tout sans avoir à faire face au contrôle d'accès de la profession médicale.
L'effort du DULF prend de l'ampleur sur le plan politique : le 7 octobre, le conseil municipal de Vancouver voté pour entériner la demande. Dans l'intervalle, le DULF gère un centre de distribution d'approvisionnement plus sûr non autorisé, dans lequel des militants s'approvisionnent en CHM illicites, vérifient sa pureté, emballent et étiquettent son contenu, et le distribuent gratuitement à ceux qui en ont besoin.
Le succès à long terme du CHM Compassion Club proposé par DULF nécessite une autre transformation politique préconisée par les militants qui soutiennent et les personnes qui utilisent elles-mêmes la diversion pour survivre dans l'intervalle. La dépénalisation fédérale de toutes les drogues pourrait rendre obsolète la nécessité d'une exemption préalable. Au-delà de l'aspect pratique, Jon pense que la décriminalisation aidera à réaliser le plein potentiel d'un approvisionnement sûr en dissociant la menace d'arrestation et d'incarcération de l'agence des consommateurs. Actuellement, la ville de Vancouver demande une exemption fédérale similaire à celle du DULF, sauf que ce n'est que pour la possession de petites quantités. D'autres villes, dont Toronto, Ottawa, et potentiellement Montréal, emboîtent le pas. Bien que similaires aux propositions de la base, les défenseurs peur que les seuils bas proposés exacerberont les effets disparates, conduisant à la criminalisation continue des personnes qui achètent en gros pour accéder à des produits de plus grande pureté à de meilleurs prix, ou qui achètent simplement de grandes quantités pour satisfaire leur consommation fréquente et à forte dose.
De plus, la dépénalisation ne fait rien pour les personnes qui vendent de la drogue, y compris celles qui détournent des ordonnances. Bardwell estime qu'ils devraient également être inclus dans la réforme. « Il y a toute cette pression autour de la dépénalisation, mais nous appelons à la dépénalisation de la traite », dit-il. « Je suis absolument pour la dépénalisation de tous les trafics. Mais il y a quelque chose de différent dans le détournement : les gens [distribuent] leurs médicaments comme mesure de protection.
Bardwell pense que la perspective de l'exemption du DULF est lointaine. Mais il convient de noter que leur demande contourne intrinsèquement un argument efficace utilisé par les opposants à l'approvisionnement sûr.
"La plus grande [raison pour] repousser [à un approvisionnement plus sûr] de la part des médecins est le détournement", a déclaré Bardwell, qui ne s'applique pas aux substances dont la disponibilité pharmaceutique est soit interdite, comme l'héroïne, la méthamphétamine et la cocaïne.
Néanmoins, la rhétorique anti-détournement menace la poursuite d'une victoire, la politique d'approvisionnement plus sûr. Cela reflète également ce à quoi DULF et d'autres sont confrontés : l'apathie des professions médicales face à la vie et à la mort des personnes qui consomment de la drogue. « Pourquoi le détournement est-il votre plus grande préoccupation ? Nous sommes depuis cinq ans dans une épidémie de surdose, et vous êtes préoccupé par le détournement, et non par les gens qui meurent ? » Bardwell pose. « L'un l'emporte-t-il sur l'autre ? Je pense que oui."
Quelle que soit la proposition adoptée, aucune n'est une solution miracle. «Je soutiens tous les modèles dirigés par la communauté, mais en fin de compte, les gens ont besoin d'options», déclare Bardwell. De même, Felicia suggère : "Nous avons besoin d'un modèle médical pour certaines personnes, mais nous devons examiner un modèle qui répond aux besoins de tous les consommateurs de substances." Au-delà des programmes institutionnalisés, les soins par et pour les membres de la communauté doivent être pratiqués pour réaliser l'agence et la santé des personnes qui consomment des drogues. La leçon de la lutte de la Colombie-Britannique pour prévenir les surdoses le montre clairement, comme Bardwell l'a appris de ses recherches. "Le détournement fournit un approvisionnement sûr lorsqu'ils ne peuvent pas y accéder ailleurs."
*Sessi Kuwabara Blanchard est journaliste indépendante sur la drogue et critique transgenre. Auparavant, elle était la rédactrice originale de Filtre, une publication en ligne consacrée à la réduction des risques et à la politique en matière de drogue. Suivez-la sur Twitter, @SessiBlanchard.
