Alors que la crise des opioïdes fait rage en Amérique du Nord et s’aggrave en Europe, diverses interventions ont été déployées pour remédier aux méfaits liés à la consommation. Des salles de consommation de drogues aux thérapies de substitution aux opioïdes, les défenseurs de la réduction des risques et les organismes de santé publique ont reconnu que l’ampleur du problème exige des solutions ciblées.
L’un des appels à l’action les plus courants est l’élargissement de l’accès à la naloxone, un médicament qui sauve des vies et peut efficacement inverser les surdoses d’opioïdes. minutes 30 à 90La naloxone est un antagoniste des opioïdes, qui se lie aux récepteurs opioïdes du système nerveux central mieux que les opioïdes eux-mêmes ; cela inverse avec succès les effets des opioïdes, permettant aux personnes de respirer à nouveau et de reprendre conscience.
Soyons clairs : l’importance de la naloxone et son rôle dans la survie des personnes ne peuvent être remis en question. Mais les messages autour de la naloxone ont toujours mis l’accent sur sa sécurité universelle, et peu d’échanges ont été faits sur les problèmes que les produits à forte dose peuvent créer pour les personnes dépendantes aux opioïdes.
Comme pour de nombreuses autres substances, le poison réside souvent dans la dose. Même des médicaments comme la naloxone peuvent aggraver les effets nocifs, en particulier chez les personnes dépendantes aux opioïdes. Ces effets nocifs découlent des propriétés antagonistes de la drogue. Comme la naloxone élimine les opiacés des récepteurs opioïdes (elle n'élimine pas les opioïdes de l'organisme, elle les empêche simplement temporairement de se lier), elle peut provoquer un sevrage précipité.
Bien que le sevrage ne soit pas mortel, il peut être extrêmement inconfortable.
« C'est comme si vos os étaient faits à la fois de glace et de feu, et votre cerveau rugissait ; chaque pore de votre corps transpirait et votre corps se soulevait de douleur et vous étiez terrifié », a déclaré Scout. Le projet Partout (TEP), une organisation de réduction des risques basée à Philadelphie, a déclaré à TalkingDrugs.
Il est impératif de veiller à ce que nos interventions de réduction des risques n’augmentent pas les risques liés à la consommation de drogues. Cela peut toutefois s’avérer difficile lorsque des produits à base de naloxone à forte dose sont utilisés, en particulier si cela dissuade les gens de les consommer.
Combien coûte trop?
La quantité de naloxone considérée comme « optimale » pour inverser une surdose d’opioïdes est fortement controversée. En milieu clinique, une dose de 0.04 à 0.1 mg de naloxone est suffisante. L'American Heart Association a historiquement recommandé une dose initiale de 0.04 à 0.4 mg de naloxone administrée par injection, ou la « dose efficace la plus faible » possible pour minimiser le risque de sevrage.
Cependant, de nombreux facteurs influencent la quantité de naloxone nécessaire, de la puissance de l'opiacé consommé au fait qu'il ait été mélangé à une autre substance (comme les benzodiazépines ou la xylazine). La Food and Drug Administration américaine (FDA) recommandé une dose injectée de naloxone entre 0.4 mg et 2 mg, en répétant la dose jusqu'à 10 mg si nécessaire.
Bien qu'une personne mieux informée sur la naloxone puisse administrer des doses plus faibles pour prévenir des symptômes de sevrage plus graves, des doses plus importantes sont apparues pour répondre à un besoin pragmatique : une dose « universelle » qui peut être administrée facilement et rapidement est très attrayante, en particulier pour que les personnes présentes se sentent à l'aise pour l'administrer. Il est préférable de s'assurer que la personne reçoive suffisamment de naloxone pour survivre à une surdose que de ne pas le faire.
Certains des produits à base de naloxone les plus couramment distribués sont des dispositifs de dosage intranasal. Le Narcan (qui contient 4 mg dans une dose) est le produit le plus courant aux États-Unis et le seul produit de naloxone achetable sans ordonnance. Au CanadaIl existe des dispositifs intranasaux approuvés de 2 mg et de 4 mg. Ce mécanisme d'administration présente une biodisponibilité inférieure à celle de la naloxone injectée (environ la moitié), c'est pourquoi ils contiennent généralement des doses plus élevées.
Est-il nécessaire de recourir à des doses plus élevées ?
Certains soutiennent que des produits à base de naloxone plus puissants sont nécessaires. étude de 2019 Les opioïdes synthétiques comme le fentanyl, le nitazène et leurs analogues nécessitent des doses plus élevées. Cet argument semble toutefois être soutenu par ceux qui produisent ces solutions.
L'étude de 2019, par exemple, a été financée et rédigée par des employés d'une entreprise qui commercialise un nouveau produit injectable à base de naloxone de 5 mg. D'autres produits, comme un dispositif nasal de 8 mg, sont également sur le marché.
Comme les effets de la naloxone ne sont pas instantanés, c'est courant pour que les gens reprennent ces surdoses. Enquête américaine 2022 Une étude menée auprès de personnes ayant reçu de la naloxone a révélé que 78 % des répondants avaient utilisé deux doses de naloxone de marque Narcan, soit 8 mg administrés au total. Près d'un tiers des répondants ont administré trois doses (12 mg), car plus de 90 % craignaient qu'une seule dose ne soit pas suffisante.
« En administrant une dose élevée de naloxone, le médecin traitant risque de déclencher un sevrage, ce qui est médicalement inutile et rend la personne malade », a déclaré le professeur Ju Nyeong Park de l'Université de Californie à Los Angeles. Laboratoire d'innovation en matière de réduction des risques.
Des doses plus faibles de naloxone, qui sont tout aussi efficaces pour inverser les surdoses, peuvent en fait aider les gens à revenir à un état de conscience.
« Le sevrage précipité est plus doux et ne dure pas aussi longtemps », a déclaré Jen de TEP à TalkingDrugs.
Les risques de la naloxone à haute dose
Il existe de plus en plus de preuves de l'absence d'avantages des produits à base de naloxone à forte dose, et même de leurs effets nocifs. Données de réponse aux surdoses de la police de l'État de New York de 2022 à 2023 - déjà à l'ère du fentanyl à forte puissance en circulation - mis en évidence Il n'y a pas eu de différence dans les taux de survie des personnes ayant reçu 4 mg ou 8 mg de naloxone. Cette information a été corroborée par les Centres américains pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC). dans 2024 Février, qui n’a constaté aucune différence dans les taux de survie. Ils ont toutefois constaté que les personnes ayant reçu des doses plus élevées présentaient « une prévalence significativement plus élevée de signes et symptômes de sevrage aux opioïdes ».
« La terreur et l’aversion face au sevrage sont des facteurs majeurs qui dissuadent les personnes qui consomment des drogues de vouloir transporter ou d’utiliser de la naloxone, et dans certains cas, elles craignent que d’autres puissent l’utiliser sur elles sans leur consentement », a déclaré Paige Lemen de Réduction des risques au Tennessee, a déclaré à TalkingDrugs.
Lemen, avec le professeur Park et d’autres, a rédigé un article remettant en question la nécessité de produits à base de naloxone à forte dose étant donné l’hésitation des gens à les utiliser.
Une autre préoccupation qui a fait surface est l'administration malveillante de naloxone à des personnes. À Philadelphie, des rapports surfacé des policiers utilisent la naloxone sur des personnes dépendantes aux opioïdes qui ne sont pas en surdose, ce qui déclenche un sevrage précipité dans des situations non urgentes. Ce risque est encore aggravé par la présence de produits à forte dose de naloxone en circulation.
« Malheureusement, nous avons vu des premiers intervenants utiliser des produits à base de naloxone de manière non médicale. Nous avons vu des personnes qui l'utilisaient alors qu'elles étaient complètement éveillées parce qu'elles ne se déplaçaient pas assez vite », nous a dit Jen. Lemen a confirmé que des cas similaires s'étaient produits dans l'Ohio.
« L’usage abusif de la naloxone comporte des dangers, car si elle est continuellement utilisée à mauvais escient, la communauté est beaucoup moins susceptible de vouloir en porter par peur qu’elle soit utilisée contre elle », a résumé Jen.
Déterminer la dose de naloxone chez les personnes consommant des opioïdes
Une question clé qui ne semble pas être abordée est la façon dont les produits à base de naloxone sont fabriqués sans l'intervention de ceux sur qui ils seront utilisés. une poignée d'études enquête sur la préférence des personnes qui consomment des opioïdes pour les produits à base de naloxone, soulignant qu'ils sont souvent relégués au second plan dans le développement des produits.
« Historiquement, les personnes qui consomment des drogues ont été exclues des processus politiques et décisionnels entourant les soins de santé liés aux drogues, même si nous sommes les plus touchés », a commenté Lemen.
« Ces obstacles contribuent à un cycle dans lequel ceux qui sont les plus touchés par la politique en matière de drogues sont systématiquement ignorés lors de son élaboration », a-t-elle ajouté.
Cette exclusion ne s’applique pas seulement à la législation : les sociétés pharmaceutiques consultent rarement les représentants des consommateurs de drogues ou les organisations de réduction des risques au sujet de leurs produits. La criminalisation des drogues signifie que les personnes recevant des soins médicaux sont exclues de la conception de produits ou d’interventions médicales, comme c’est plus courant dans d’autres domaines médicaux. La preuve de l’efficacité clinique d’un produit est souvent prioritaire sur son adéquation à une utilisation dans le monde réel.
La réduction des risques est un exercice d’équilibre délicat
La voie à suivre pour les défenseurs de la réduction des risques est complexe. Il est universellement admis que la naloxone est un outil incroyablement utile pour sauver des vies. Cependant, il faut trouver un équilibre délicat pour l'administrer de manière à ne pas créer de risques supplémentaires.
L’une des solutions consiste à éduquer les gens sur la façon d’utiliser la naloxone injectable, dont le dosage peut être amélioré, et à s’y habituer. Les défenseurs des consommateurs de drogues comme TEP ont fait pression pour que les premiers intervenants et les personnes qui consomment des drogues utilisent la naloxone injectable plutôt que la naloxone intranasale.
« Nous croyons et soutenons pleinement cet outil [la naloxone], mais lorsqu’il est utilisé de manière appropriée et éthique », comme l’a dit Jen de TEP.
D’autres alternatives sont apparues : par exemple, les salles de consommation de drogues en Australie et au Canada ont développé des protocoles privilégiant l’oxygène pour les surdoses où les gens respiraient encore. Son administration et son suivi attentif ont permis de soutenir les personnes avant qu'elles ne perdent connaissance en cas de surdose, évitant ainsi totalement le recours à la naloxone et le risque de sevrage. Depuis que l'oxygène a été introduit dans une salle de consommation de drogue en Californie, la naloxone est passée d’une utilisation dans 98 % des cas de surdose à 66 %.
En fin de compte, l’émergence de la naloxone à forte dose est principalement due à ceux qui commercialisent ces produits, ce qui jette le doute sur la nécessité ou les avantages réels et éthiques de nouveaux produits plus puissants. Dans le meilleur des cas, ces produits sont « un ajout inutile à la boîte à outils de réduction des risques », comme l’a déclaré Park. Dans le pire des cas, ils constituent une tentative malavisée des sociétés pharmaceutiques de continuer à tirer profit d’une crise qu’elles ont créée et aggravée.
