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El trabajo de empoderamiento y peligroso de la reducción de daños en Afganistán

Idris Azizi habla en voz baja cuando relata cómo, como persona que vive con el VIH, le dijeron que se sentara en el maletero de un coche, con la puerta abierta, cuando viajaba a una reunión del comité del Fondo Mundial de 2017 en Kabul, Afganistán. Los dos médicos del Ministerio de Salud Pública con los que viajaba se sentaron en la cabina del auto.

“Los miembros del [comité] no se sentían cómodos conmigo⁠, estos eran médicos”, dijo Azizi (en la foto de arriba, a la derecha) a Filter. “Cuando iban a la reunión de control⁠, no me dijeron. No compartían el horario, las comidas, el carro”, dijo, refiriéndose también a los viáticos que cubren los gastos durante las reuniones oficiales. “Y la única vez que compartieron el auto, me pusieron [en] la cajuela”.

Con su comportamiento tranquilo, fácilmente podría estar hablando de un desafortunado malentendido. Pero Azizi es un oficial portavoz de las PVVIH, o Personas que viven con el VIH, y pagó un estipendio mensual de 10,160 129 AFN al mes (XNUMX dólares) a través del Fondo Mundial de Afganistán. Habla en nombre de los afganos que no se sienten seguros al revelar su estado serológico. 

El Fondo Mundial, que fue creado por las Naciones Unidas, se describe a sí mismo como una organización dedicada a la lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, todos los cuales están presentes en Afganistán. Para garantizar que las personas directamente afectadas por estas enfermedades tengan voz en la forma en que se utilizan los recursos dentro de sus países, el Fondo estableció el Mecanismo de Coordinación de País (MCP), con un comité de supervisión compuesto por miembros de la comunidad, como Azizi, así como técnicos expertos, como los médicos que lo evitaban.

Afganistán lucha contra la inseguridad, la guerra en curso, la pobreza y una de las más altas tasas de desempleo en el mundo. En un país donde la cosecha de amapola produce más del 90 por ciento de la heroína ilícita del mundo, a pesar de los esfuerzos fallidos del ejército estadounidense para evitar esto, los opiáceos han proporcionado consuelo a las poblaciones afectadas por traumas mentales o problemas de salud física. La gente los usa para controlar el estrés y el dolor físico. Pero el uso visible puede llevar a que las personas sean expulsadas de la sociedad.

“Según mi experiencia, la exposición prolongada [a la violencia], la inestabilidad y la falta de seguridad hacen que las personas encuentren otros mecanismos de afrontamiento para sobrevivir [incluidos los opiáceos]”, dijo Lyla Schwartz, psicóloga y directora de programas de Paz mental de Afganistán (PoMA), una organización dedicada a desestigmatizar los problemas de salud mental en Afganistán. “Culturalmente hablando, después de que la comunidad o el sistema familiar toma conciencia de esto, es un factor de exclusión que suele llevar a 'ser sacado' de ese sistema”. 

Azizi comenzó a fumar opiáceos cuando era un trabajador migrante en Irán. Él y sus amigos decidieron comenzar a inyectarse porque "no teníamos suficiente entre nosotros y la inyección era la solución económica". Una persona debe fumar 5 gramos de opiáceos para obtener el mismo efecto que si se inyectan 0.5 gramos, pero inyectarse conlleva riesgos adicionales para la salud.

“No sabíamos que compartir agujas conducía al VIH”, dijo. 

Según el Fondo Mundial, la tasa de VIH en la población general de Afganistán es de aproximadamente 0.05 por ciento. Las tasas más altas se encuentran entre los usuarios de drogas inyectables, estimadas en un 4.4 por ciento, y las personas denominadas “hombres y mujeres con conductas de alto riesgo”, que incluyen conductas sexuales.

El tratamiento antirretroviral estuvo disponible en Afganistán en abril de 2009. La primera cohorte de tratamiento con metadona comenzó en 2008. Azizi estaba en esa cohorte y dice que la reducción de daños cambió su vida.

Ahora tiene una esposa y un hijo de cinco años, y trabaja como educador de pares en Kabul, un trabajo que le encanta. Como defensor de la reducción de daños, ahora puede educar a otros sobre la importancia de las agujas limpias. Pero el estigma que ha enfrentado incluso por parte de los profesionales de la salud arroja una dura luz sobre los obstáculos para la reducción de daños en este país.

 

Exclusión de la comunidad de salud pública

 

Raheem Rejaey también estuvo en esa primera cohorte de tratamiento con metadona, un proyecto piloto para 71 pacientes facilitado por Médecins du Monde, o MdM. De hecho, él fue el primer participante. 

Ahora representa a la sociedad civil en el MCP. En 2015 fundó Organización de salud Bridge Better Hope, una organización no gubernamental nacional registrada en el Ministerio de Economía. Lanzado inicialmente como un programa basado en voluntarios en Kabul, Bridge recibió su primera subvención internacional en 2016 para capacitar a una cohorte de educadores pares, incluido Azizi, en atención de primeros auxilios, apoyo a los derechos humanos y cómo ayudar a los usuarios de drogas afganos a acceder a la reducción de daños. 

El trabajo de reducción de daños de Rejaey ha sido la realización de un sueño, ya que él también luchó con la falta de vivienda y el uso problemático de drogas. “MdM me ayudó a estar saludable, así que quería usar mi vida para ayudar a otros”, le dijo a Filter.

Pero a pesar de su impresionante currículum, habiendo trabajado en la reducción de daños desde 2008, Rejaey dijo que fue “prohibido” ser miembro del CCM en 2018, por hablar en contra de los médicos que obligaron a Azizi a sentarse en el maletero del automóvil. 

Después de las comunicaciones con los líderes del Fondo Mundial, se emitieron disculpas en privado y tanto Rejaey como Azizi fueron invitados a regresar este año para asistir a las reuniones. Los dos médicos involucrados fueron retirados del comité de supervisión. Pero el cambio ha sido lento. 

 

Trabajo entre Pares y Apoyo Psicosocial

 

Los trabajadores de reducción de daños de Afganistán enfrentan muchos desafíos, pero la provisión de naloxona ha sido una fuerza positiva para la comunidad. Las personas que se han sometido a la desintoxicación y la abstinencia de la heroína, o “de golpe”, corren un mayor riesgo de sufrir una sobredosis si la vuelven a consumir, y la naloxona contrarresta esto.

“Observaríamos a las personas con sobredosis y morir después de salir de la desintoxicación, porque usan la misma dosis, pero sus cuerpos no pueden manejarla”, dijo Rejaey. 

Anteriormente, Bridge no disponía de naloxona, y las ONG que sí tenían acceso no realizaban visitas de divulgación a las personas que consumían en campamentos para personas sin hogar. 

“No van al puente [en Kabul, bajo el cual viven muchas personas sin hogar] para ayudar a la gente. Una persona con sobredosis no puede acudir [a una ONG]”, explicó Rejaey. 

“Con la naloxona, hemos podido salvar más de 50 vidas”, dijo Ata Hamid, coordinadora del proyecto de Bridge, “pero antes de eso hubo personas que fallecieron”.

Los compañeros de puente son muy conscientes de los peligros de la desintoxicación; la mayoría consideró que el tratamiento con metadona era la única forma de liberarse de la adicción. Pero ser parte de una comunidad y encontrar un propósito también ha influido.   

Bridge tiene un jardín comunitario para sus compañeros trabajadores, con zanahorias, pimientos, berenjenas, papas, menta, rábanos, cebollas, pepinos, peras y rosas. El pequeño complejo proporciona una forma de consuelo en lugar de los servicios psicosociales formales. “No tenemos psicólogos”, dijo Rejaey, refiriéndose al jardín, “pero tenemos canarios en el recinto”. 

 

 

Raheem Rejaey administrando el cuidado de heridas en Kabul. Foto cortesía de la Organización de Salud Bridge Better Hope.

 

Schwartz de Peace of Mind Afganistán dice que reconstruir un sentido de comunidad y patrocinio es una parte clave del éxito de los grupos de autoayuda. “No puedo expresar lo suficiente cuánto hace la diferencia”, le dijo a Filter. “[También] proporcionar un propósito, capacitación en habilidades y oportunidades de trabajo” puede ayudar con el proceso de curación.

“A los educadores de pares les gusta trabajar con Bridge porque confiamos en que harán su trabajo”, dijo Hamid. “Les digo que cumplir con nuestros objetivos de divulgación es la parte más importante de nuestro trabajo”, lo que significa brindar servicios a los usuarios de drogas en la comunidad.

Durante el lanzamiento de la organización en 2016, los compañeros de trabajo recibieron capacitación sobre cómo realizar visitas de extensión, educar a los usuarios de drogas sobre métodos de reducción de daños, manejo de sobredosis y brindar atención de heridas y servicios de primeros auxilios. Madawa, una organización de reducción de daños, capacitó a los trabajadores pares en defensa, mientras Mat Pozo del Surcameron, ambos asesores técnicos de CoAct, los capacitaron en manejo de sobredosis y concientización sobre seguridad.

Bridge ha recibido el apoyo de microdonaciones de donantes como Madawa y el PNUD. A pesar de la financiación limitada, su liderazgo de antiguos y actuales usuarios de drogas y sus compañeros de trabajo saben lo importante que es su trabajo.

En su primer año, los compañeros de trabajo de Bridge “mapearon” a 1,969 usuarios de drogas en Kabul (1,835 hombres y 109 mujeres), de los cuales 1,895 fueron identificados como personas sin hogar. Bridge ahora ha atendido a más de 2,000 personas que usan drogas y ha brindado atención a más de 1,250 personas, según Hamid y Rejaey. 

En 2017, Bridge también comenzó a trabajar con mujeres, con subvenciones que apoyan a “mujeres con comportamientos de alto riesgo”. Sus trabajadoras de extensión capacitadas hasta ahora han brindado servicios de reducción de daños a 1,573 mujeres y servicios de pruebas a otras 1,373 mujeres.

Bridge actualmente tiene cinco trabajadores sociales y ocho compañeros de trabajo. Usan una camioneta para viajes de divulgación y viajan juntos por seguridad. “Es mejor que haya dos o tres trabajando juntos y con tarjetas de identificación”, dijo Rejaey, y hay buenas razones para ello.

Azizi una vez visitó la comunidad solo y fue golpeado por la policía. “La policía comenzó a golpearme, primero uno y luego otro, luego me llevaron a la estación de policía”, dijo. Hamid vino a buscarlo y le explicó que es un trabajador social. 

Pero los peligros de este trabajo pueden ser aún más agudos. Un compañero trabajador de Bridge, Naser Khalile, siempre tenía una sonrisa lista para los visitantes del complejo.

 

Naser Khalile. Foto cortesía de la Organización de Salud Bridge Better Hope.

 

El 28 de agosto, Khalile fue asesinado por ladrones de su motocicleta mientras viajaba a casa después de trabajar con sus compañeros. Había estado a salvo con sus colegas ese día, pero todos los afganos enfrentan graves riesgos de seguridad solo con sus vidas.

 

Trabajadores de puente con certificados de finalización de capacitación con el personal en 2016, incluidos Naser Khalile (arrodillado, de blanco) y Raheem Rejaey (de pie en el centro con las manos cruzadas). Foto de Michelle Tolson.

 

Luchando por el acceso a la salud 

Si bien la terapia antirretroviral reduce la presencia del virus en la sangre y el riesgo de transmisión, las personas que dan positivo en la prueba del VIH enfrentan importantes obstáculos para recibir tratamiento médico, que es una de las razones por las que la promoción es tan importante. Las personas que dan positivo en la prueba de hepatitis pueden verse igualmente bloqueadas del tratamiento médico. amigo de azizi murió de apendicitis en 2016, después de que los médicos se negaran a operarlo debido a su estado serológico.

En octubre de 2016, durante la primera capacitación para educadores de pares de Bridge, un aprendiz, un usuario de drogas afgano sin hogar llamado Haji que logró asistir a casi todas las sesiones de capacitación, no pudo encontrar atención médica para salvar su vida.

Informé sobre la capacitación y conocí a Haji, quien a veces se dormía durante las clases (se dice que es un efecto secundario de la metadona, que estaba tomando). Un día, Haji dejó de asistir al curso. 

Rejaey se enteró por otros educadores de pares que Haji tenía apendicitis. Lo encontraron enfermo debajo del puente Pul-e-Sokhta en el oeste de Kabul, un sitio muy conocido para que los consumidores de drogas sin hogar se reúnan y vivan. Haji expresó un miedo intenso de morir; sabía que los médicos no querrían tratarlo porque era seropositivo. Luego, Rejaey se acercó a una persona influyente en el Ministerio de Salud Pública, quien llamó a la clínica donde trajeron a Haji y ordenó que lo operaran. 

A la mañana siguiente, otros educadores de pares dijeron que el cuerpo de Haji había sido encontrado debajo del puente Pul-e-Sokhta. Rejaey y su equipo creen que la clínica lo dejó en el puente, donde murió. 

“Estaba tomando antirretrovirales, por lo que el recuento de virus era bajo en su cuerpo, pero aun así se negaron a tratarlo”, dijo Rejaey. Los seguidores del puente hicieron una polémica video con imágenes gráficas de otros dados por muertos bajo el puente, para llamar la atención sobre esta muerte sin sentido.

Luego, en octubre de 2018, Rejaey, que tiene hepatitis, también enfermó de apendicitis, pero unos amigos pudieron organizar el tratamiento en una clínica privada en Kabul. El médico operativo afgano, que habló con los medios sobre este tema, usaron batas y equipos quirúrgicos desechables diseñados para tratar pacientes con hepatitis o VIH.

Naweed Hamkar, una joven médica afgana que ha trabajado en hospitales gubernamentales tanto en Kabul como en Ghazni, está de acuerdo en que el equipo desechable es una opción, si está disponible, pero siente que la falta de recursos y la responsabilidad son los problemas reales. 

“La razón por la que la mayoría de los médicos no quieren operar a pacientes con VIH, hepatitis o VHC es la falta de materiales [adecuados] en la sala de operaciones”, dijo Hamkar, citando cubiertas protectoras para los ojos y otros equipos desechables. Tuvo que confiar en sus propios anteojos para proteger sus ojos. Le dijo a Filter que los hospitales gubernamentales no tienen los recursos para comprarlos para los pacientes, ni tampoco los pacientes pobres. Los hospitales privados lo hacen, como fue el caso de Raheem, pero el paciente debe pagar por esto.

Proteger a otros pacientes de posibles infecciones también es una preocupación importante cuando la responsabilidad recae en el médico. “El salario de un médico en Afganistán durante [su] residencia no supera los 100 dólares [al mes]”, dijo Hamkar, “así que, en primer lugar, los médicos no quieren arriesgar su carrera y, en segundo lugar, en Afganistán los médicos son no asegurado. No hay una póliza de seguro, por lo que tanto los médicos como las clínicas no quieren [correr] el riesgo”. 

El turismo médico es común para aquellos que pueden permitirse el lujo de salir del país, ya que las familias viajarán a Pakistán o India para recibir tratamiento para sus familias. Pero la población por la que Bridge aboga no tiene estas opciones.

La gravedad de todos estos desafíos es lo que hace que el trabajo del equipo de Bridge sea tan esencial. Continúan inspirando a todos los que entran en contacto con ellos y sus esfuerzos no pasan desapercibidos. Rejaey recibió recientemente el premio Carol and Travis Jenkins de Harm Reduction International por su destacado trabajo. 

 

 

Raheem Rejaey en el lanzamiento de Bridge en 2016. Foto de Michelle Tolson.

 

Este artículo fue publicado originalmente por Filtrar, una revista en línea que cubre el consumo de drogas, las políticas de drogas y los derechos humanos a través de una lente de reducción de daños. Seguir Filtrar en Facebook or Twitter, o suscríbete a su newsletter.

*Michelle Tolson es una escritora residente en Kabul, Afganistán. Ha escrito para medios de comunicación y organizaciones sin fines de lucro, empresas con fines de lucro, agencias de las Naciones Unidas y proyectos de USAID.

 

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