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Il potente e pericoloso lavoro di riduzione del danno in Afghanistan

Idris Azizi parla a bassa voce quando racconta come, in quanto persona che vive con l'HIV, gli è stato detto di sedersi nel bagagliaio di un'auto, con la portiera aperta, mentre si recava a una riunione del comitato del Fondo globale del 2017 a Kabul, in Afghanistan. Nell'abitacolo dell'auto erano seduti i due medici del Ministero della sanità pubblica con cui viaggiava.

"I membri [del comitato] non erano a loro agio con me⁠—questi erano dottori", ha detto a Filter Azizi (nella foto sopra, a destra). “Quando stavano andando alla riunione di supervisione⁠, non me l'hanno detto. Non condividevano l'orario, i pasti, l'auto”, ha detto, riferendosi anche alle diarie che coprono i costi durante le riunioni ufficiali. "E l'unica volta che hanno condiviso la macchina, mi hanno messo [nel] bagagliaio."

Con il suo comportamento disinvolto, potrebbe facilmente parlare di uno sfortunato malinteso. Ma Azizi è un funzionario portavoce di PLHIV, o Persone che vivono con l'HIV, e ha pagato uno stipendio mensile di 10,160 AFN al mese ($ 129) attraverso il Fondo globale dell'Afghanistan. Parla a nome degli afghani che non si sentono al sicuro nel rivelare il loro stato di sieropositività. 

Il Global Fund, istituito dalle Nazioni Unite, si descrive come un'organizzazione dedicata alla lotta contro l'AIDS, la tubercolosi e la malaria, tutte presenti in Afghanistan. Per garantire che le persone direttamente colpite da queste malattie abbiano voce in capitolo su come vengono utilizzate le risorse all'interno dei loro paesi, il Fondo ha istituito il Meccanismo di coordinamento nazionale (CCM), con un comitato di supervisione composto da membri della comunità, come Azizi, nonché tecnici esperti, come i medici che lo evitavano.

L'Afghanistan lotta con l'insicurezza, la guerra in corso, la povertà e uno dei più alti tassi di disoccupazione nel mondo. In un paese in cui il raccolto di papaveri produce oltre il 90 per cento dell'eroina illecita mondiale, nonostante gli sforzi falliti dell'esercito americano per impedirlo, gli oppiacei hanno fornito conforto alle popolazioni colpite da traumi mentali o problemi di salute fisica. Le persone li usano per gestire lo stress e il dolore fisico. Ma l'uso visibile può portare le persone a essere espulse dalla società.

"In base alla mia esperienza, l'esposizione prolungata [alla violenza], l'instabilità e la mancanza di sicurezza inducono le persone a trovare altri meccanismi di coping per sopravvivere [inclusi gli oppiacei]", ha affermato Lyla Schwartz, psicologa e direttrice del programma per Pace della mente dell'Afghanistan (PoMA), un'organizzazione dedicata alla destigmatizzazione dei problemi di salute mentale in Afghanistan. “Culturalmente parlando, dopo che la comunità o il sistema familiare ne viene a conoscenza, è un fattore di esclusione che di solito porta a 'essere rimossi' da quel sistema”. 

Azizi ha iniziato a fumare oppiacei mentre era un lavoratore migrante in Iran. Lui e i suoi amici hanno quindi scelto di iniziare a iniettarsi perché "non avevamo abbastanza tra di noi e l'iniezione era la soluzione economica". Una persona deve fumare 5 grammi di oppiacei per ottenere lo stesso effetto dell'iniezione di 0.5 grammi, ma l'iniezione comporta ulteriori rischi per la salute.

"Non sapevamo che la condivisione di aghi ha portato all'HIV", ha detto. 

Secondo il Global Fund, il tasso di HIV nella popolazione generale dell'Afghanistan è di circa 0.05 per cento. I tassi più alti si riscontrano tra i consumatori di droghe per via endovenosa, stimati al 4.4%, e tra le persone definite "uomini e donne con comportamenti ad alto rischio", che includono comportamenti sessuali.

Il trattamento antiretrovirale è diventato disponibile in Afghanistan nell'aprile 2009. La prima coorte di trattamento con metadone è iniziata nel 2008. Azizi faceva parte di quella coorte e afferma che la riduzione del danno gli ha cambiato la vita.

Ora ha una moglie e un figlio di cinque anni, e lavora come peer educator a Kabul, un lavoro che ama. In qualità di sostenitore della riduzione del danno, ora può istruire gli altri sull'importanza degli aghi puliti. Ma lo stigma che ha dovuto affrontare anche da parte degli operatori sanitari getta una luce dura sugli ostacoli alla riduzione del danno in questo paese.

 

Esclusione dalla comunità della salute pubblica

 

Raheem Rejaey era anche in quella prima coorte di trattamento con metadone, un progetto pilota per 71 pazienti facilitato da Médecins du Monde, o MdM. In effetti, è stato il primo partecipante in assoluto. 

Ora rappresenta la società civile nel CCM. Nel 2015 ha fondato Bridge Better Hope Organizzazione sanitaria, organizzazione non governativa nazionale registrata presso il Ministero dell'Economia. Lanciato inizialmente come programma basato su volontari a Kabul, Bridge ha ricevuto la sua prima sovvenzione internazionale nel 2016 per formare una coorte di educatori tra pari, tra cui Azizi, in cure di primo soccorso, sostegno ai diritti umani e come aiutare i tossicodipendenti afghani ad accedere alla riduzione del danno. 

Il lavoro di riduzione del danno di Rejaey è stato la realizzazione di un sogno, poiché anche lui una volta ha lottato con i senzatetto e l'uso problematico di droghe. "MdM mi ha fatto stare bene, quindi volevo usare la mia vita per aiutare gli altri", ha detto a Filter.

Ma nonostante il suo curriculum impressionante, avendo lavorato nella riduzione del danno dal 2008, Rejaey ha affermato di essere stato "bandito" dall'adesione al CCM nel 2018, per aver parlato contro i medici che hanno costretto Azizi a sedersi nel bagagliaio dell'auto. 

Dopo le comunicazioni con la leadership del Fondo globale, sono state rilasciate scuse in privato e sia Rejaey che Azizi sono stati invitati quest'anno a partecipare alle riunioni. I due medici coinvolti sono stati rimossi dal comitato di sorveglianza. Ma il cambiamento è stato lento. 

 

Lavoro tra pari e sostegno psicosociale

 

Gli operatori afghani per la riduzione del danno affrontano molte sfide, ma la fornitura di naloxone è stata una forza positiva per la comunità. Le persone che hanno subito la disintossicazione e l'astinenza dall'eroina, o "tacchino freddo", corrono un rischio maggiore di overdose se la usano di nuovo, e il naloxone contrasta questo.

"Vorremmo [guardare] le persone overdose e morire dopo essere uscite dalla disintossicazione, perché usano la stessa dose, ma i loro corpi non sono in grado di gestirla", ha detto Rejaey. 

In precedenza, il naloxone non era disponibile per Bridge e le ONG che avevano accesso non conducevano visite di sensibilizzazione alle persone che lo utilizzavano negli accampamenti per senzatetto. 

“Non vanno al ponte [a Kabul, sotto il quale vivono molti senzatetto] per aiutare le persone. Una persona in overdose non può venire da [una ONG]”, ha spiegato Rejaey. 

"Con il naloxone, siamo stati in grado di salvare oltre 50 vite", ha affermato Ata Hamid, coordinatore del progetto Bridge, "ma prima c'erano persone che sono morte".

I colleghi di bridge sono ben consapevoli dei pericoli della disintossicazione; la maggior parte riteneva che il trattamento con metadone fosse l'unico modo per liberarsi dalla dipendenza. Ma anche far parte di una comunità e trovare uno scopo ha avuto un ruolo.   

Bridge ha un orto comunitario per i suoi coetanei, con carote, peperoni, melanzane, patate, menta, ravanelli, cipolle, cetrioli, pere e rose. Il piccolo complesso fornisce una forma di conforto al posto dei servizi psicosociali formali. "Non abbiamo psicologi", ha detto Rejaey, riferendosi al giardino, "ma abbiamo canarini nel complesso". 

 

 

Raheem Rejaey si occupa della cura delle ferite a Kabul. Foto per gentile concessione di Bridge Better Hope Health Organization.

 

Schwartz di Peace of Mind Afghanistan afferma che ricostruire un senso di comunità e sponsorizzazione è una parte fondamentale del successo dei gruppi di auto-aiuto. "Non posso esprimere abbastanza quanto questo faccia la differenza", ha detto a Filter. "[Anche] fornire uno scopo, corsi di formazione e opportunità di lavoro" può aiutare con il processo di guarigione.

"Ai peer educator piace lavorare con Bridge perché ci fidiamo che facciano il loro lavoro", ha affermato Hamid. "Dico loro che raggiungere i nostri obiettivi di sensibilizzazione è la parte più importante del nostro lavoro", il che significa fornire servizi ai tossicodipendenti nella comunità.

Durante il lancio dell'organizzazione nel 2016, i colleghi sono stati formati su come condurre visite di sensibilizzazione, educare i tossicodipendenti sui metodi di riduzione del danno, sulla gestione dell'overdose e sulla fornitura di servizi di cura delle ferite e di primo soccorso. Madawa, un'organizzazione per la riduzione del danno, ha addestrato i lavoratori alla difesa, mentre Matt SouthwellBuff Cameron, entrambi consulenti tecnici di CoAct, li hanno formati sulla gestione delle overdose e sulla consapevolezza della sicurezza.

Bridge è stato sostenuto da micro-sovvenzioni di donatori come Madawa e UNDP. Nonostante i finanziamenti limitati, la sua leadership di ex e attuali tossicodipendenti e i suoi colleghi sanno quanto sia importante il loro lavoro.

Nel suo primo anno, i colleghi di Bridge hanno “mappato” 1,969 tossicodipendenti a Kabul (1,835 maschi e 109 femmine), di cui 1,895 sono stati identificati come senzatetto. Bridge ha ora servito più di 2,000 persone che fanno uso di droghe e ha fornito cure alle ferite a oltre 1,250 persone, secondo Hamid e Rejaey. 

Nel 2017, Bridge ha anche iniziato a lavorare con le donne, grazie a sovvenzioni a sostegno di "donne con comportamenti ad alto rischio". Le sue lavoratrici sensibilizzate hanno finora fornito a 1,573 donne servizi di riduzione del danno e ad altre 1,373 donne servizi di test.

Bridge ha attualmente cinque assistenti sociali e otto colleghi. Usano un furgone per i viaggi di sensibilizzazione e viaggiano insieme per sicurezza. "È meglio che ci siano due o tre che lavorano insieme e portano carte d'identità", ha detto Rejaey, e c'è una buona ragione per questo.

Azizi una volta ha visitato la comunità da solo ed è stato picchiato dalla polizia. "La polizia ha iniziato a picchiarmi, prima uno e poi un altro, poi mi hanno portato alla stazione di polizia", ​​ha detto. Hamid è venuto a prenderlo e gli ha spiegato che è un lavoratore di prossimità. 

Ma i pericoli di questo lavoro possono essere ancora più acuti. Un collega di Bridge, Naser Khalile, aveva sempre un sorriso pronto per i visitatori del complesso.

 

Naser Khalile. Foto per gentile concessione di Bridge Better Hope Health Organization.

 

Il 28 agosto, Khalile è stato ucciso da ladri per la sua motocicletta mentre tornava a casa dopo il lavoro tra pari. Era stato al sicuro con i suoi colleghi quel giorno, ma tutti gli afghani affrontano gravi rischi per la sicurezza semplicemente vivendo la loro vita.

 

Lavoratori di bridge in possesso di certificati di completamento della formazione con il personale nel 2016, tra cui Naser Khalile (inginocchiato, vestito di bianco) e Raheem Rejaey (in piedi al centro con le mani giunte). Foto di Michelle Tolson.

 

Lottare per l'accesso alla salute 

Mentre la terapia antiretrovirale riduce la presenza del virus nel sangue e il rischio di trasmissione, le persone che risultano positive al test per l'HIV devono affrontare ostacoli significativi al trattamento sanitario, che è uno dei motivi per cui l'advocacy è così importante. Allo stesso modo, le persone che risultano positive al test per l'epatite possono essere bloccate dalle cure mediche. L'amico di Azizi morto di appendicite nel 2016, dopo che i medici si erano rifiutati di operarlo a causa del suo stato di sieropositività.

Nell'ottobre 2016 durante il primo corso di formazione per educatori tra pari di Bridge, un tirocinante, un senzatetto afghano tossicodipendente di nome Haji che è riuscito a partecipare a quasi tutte le sessioni di formazione, non è riuscito a trovare l'assistenza sanitaria che gli salvasse la vita.

Ho riferito dell'allenamento e ho incontrato Haji, che a volte si addormentava durante le lezioni (si dice che fosse un effetto collaterale del metadone, che stava prendendo). Un giorno, Haji ha smesso di presentarsi al corso. 

Rejaey ha appreso da altri peer educator che Haji aveva l'appendicite. Lo hanno trovato malato sotto il ponte Pul-e-Sokhta nella parte occidentale di Kabul, un luogo ben noto per i senzatetto tossicodipendenti per riunirsi e vivere. Haji ha espresso un'intensa paura che sarebbe morto; sapeva che i medici non avrebbero voluto curarlo perché era sieropositivo. Rejaey ha quindi contattato una persona influente presso il Ministero della sanità pubblica, che ha chiamato la clinica in cui è stato portato Haji e gli ha ordinato di operarlo. 

La mattina dopo, altri peer educator hanno detto che il corpo di Haji era stato trovato sotto il ponte Pul-e-Sokhta. Rejaey e il suo team credono che la clinica lo abbia scaricato sul ponte, dove è morto. 

"Stava assumendo antiretrovirali, quindi il numero di virus era basso nel suo corpo, ma si sono comunque rifiutati di curarlo", ha detto Rejaey. I sostenitori del bridge hanno fatto una polemica video con immagini grafiche di altri lasciati per morti sotto i ponti, per attirare l'attenzione su questa morte insensata.

Poi, nell'ottobre 2018, anche Rejaey, che ha l'epatite, si è ammalato di appendicite, ma gli amici sono riusciti a organizzare le cure in una clinica privata a Kabul. Il medico operativo afghano, che ha parlato con i media di questo problema, usavano attrezzature chirurgiche monouso e camici progettati per il trattamento di pazienti affetti da epatite o HIV.

Naweed Hamkar, un giovane medico afghano che ha lavorato negli ospedali governativi sia a Kabul che a Ghazni, concorda sul fatto che le attrezzature usa e getta siano un'opzione, se disponibile, ma ritiene che la mancanza di risorse e le preoccupazioni sulla responsabilità siano i veri problemi. 

"Il motivo per cui la maggior parte dei medici non vuole operare su pazienti sieropositivi, con epatite o HCV è la mancanza di materiali [adeguati] in sala operatoria", ha affermato Hamkar, citando coperture protettive per gli occhi e altre attrezzature usa e getta. Doveva fare affidamento sui propri occhiali per proteggersi gli occhi. Ha detto a Filter che gli ospedali governativi non hanno le risorse per acquistarli per i pazienti, né i pazienti poveri. Gli ospedali privati ​​lo fanno, come nel caso di Raheem, ma il paziente deve pagare per questo.

Proteggere altri pazienti da potenziali infezioni è anche una delle principali preoccupazioni quando la responsabilità è del medico. "Lo stipendio di un medico in Afghanistan durante la [sua] residenza non è superiore a $ 100 [al mese]", ha detto Hamkar, "quindi, in primo luogo i medici non vogliono rischiare la loro carriera, e in secondo luogo, in Afghanistan i medici sono non assicurato. Non esiste una polizza assicurativa, quindi sia i medici che le cliniche non vogliono [prendere] il rischio”. 

Il turismo medico è comune per coloro che possono permettersi di lasciare il paese, poiché le famiglie si recheranno in Pakistan o in India per ricevere cure per le loro famiglie. Ma la popolazione per la quale Bridge sostiene non ha queste opzioni.

La gravità di tutte queste sfide è ciò che rende il lavoro del team Bridge così essenziale. Continuano a ispirare tutti coloro che entrano in contatto con loro e i loro sforzi non passano inosservati. Rejaey ha recentemente ricevuto il Carol and Travis Jenkins Award da Harm Reduction International per il suo eccezionale lavoro. 

 

 

Raheem Rejaey al lancio di Bridge nel 2016. Foto di Michelle Tolson.

 

Questo articolo è stato originariamente pubblicato da Filtro, una rivista online che tratta il consumo di droga, la politica in materia di droga e i diritti umani attraverso una lente di riduzione del danno. Segui filtro attivo Facebook or Twittero iscriviti al suo newsletter.

*Michelle Tolson è una scrittrice che vive a Kabul, in Afghanistan. Ha scritto per media e organizzazioni no profit, aziende a scopo di lucro, agenzie delle Nazioni Unite e progetti USAID.

 

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