オピオイド危機が北米全土で猛威を振るい、ヨーロッパ全土で悪化する中、使用に関連する危害に対処するためにさまざまな介入策が講じられてきました。薬物使用室からオピオイド代替療法まで、危害軽減論者や公衆衛生機関は、問題の範囲が広範であるため、的を絞った解決策が必要であることを認識しています。
最もよく見られる行動要請の一つは、オピオイドの過剰摂取を効果的に逆転させることができる命を救う薬であるナロキソンへのアクセス拡大である。 30〜90分ナロキソンはオピオイド拮抗薬であり、オピオイド自体よりも中枢神経系のオピオイド受容体によく結合します。これによりオピオイドの効果を逆転させ、患者が再び呼吸し、意識を取り戻すことを可能にします。
はっきりさせておきたいのは、ナロキソンの重要性と、それが人命を救う役割であることに疑問の余地はないということだ。しかし、ナロキソンに関するメッセージは常にその普遍的な安全性に焦点が当てられており、高用量の製品がオピオイド依存者にもたらす問題についてはほとんど議論されていない。
他の多くの物質と同様に、毒は用量に関係することが多く、ナロキソンのような薬でさえ、特にオピオイドに依存している人々にとっては、害を悪化させる可能性があります。これらの害は、薬物の拮抗作用から生じます。ナロキソンはオピオイド受容体からオピエートを除去するため（重要なのは、ナロキソンはオピオイドを体内から除去するのではなく、一時的に結合を防ぐだけであるということです）、急激な離脱症状を引き起こす可能性があります。
禁断症状は致命的ではありませんが、非常に不快な場合があります。
「骨が氷と火で同時にできているような感じがして、脳がうなり声を上げ、体の毛穴から汗が流れ、体が苦痛でうずき、恐怖に襲われる」とスカウトは言う。 どこでもプロジェクト フィラデルフィアに拠点を置く危害軽減団体TEPはTalkingDrugsに語った。
危害軽減のための介入が、薬物使用による危害を増大させることにならないようにすることは不可欠です。しかし、高用量のナロキソン製品を使用する場合、特に人々がその使用をためらうような場合には、これは困難となる可能性があります。
いくらですか？
オピオイドの過剰摂取を逆転させるのに「最適」だと考えられるナロキソンの量については激しい論争がある。 臨床現場では0.04～0.1mgのナロキソンで十分です。アメリカ心臓協会は 歴史的に推奨されている ナロキソンの初期投与量は0.04～0.4mgで、注射により投与されます。または、離脱症状のリスクを最小限に抑えるために可能な「最小有効量」です。
しかし、摂取した麻薬の強さから、他の物質（ベンゾジアゼピンやキシラジンなど）と混合されているかどうかまで、ナロキソンの必要量に影響を与える要因は数多くあります。米国食品医薬品局（FDA） 推奨される ナロキソンの注射量は0.4～2mgで、必要に応じて10mgまで繰り返し投与します。
ナロキソンについてより詳しい人なら、よりひどい禁断症状を防ぐために少量を投与できるが、実際的な必要性から、より多量の投与が生まれた。簡単に素早く投与できる「万能」な投与量は、特に傍観者が安心して投与できるため、非常に魅力的である。過剰摂取から生き延びるのに十分な量のナロキソンを確実に投与する方が、投与しないよりはましである。
最も一般的に流通しているナロキソン製品の中には、鼻腔内投与装置があります。ナルカン（4回分XNUMXmg）は米国で最も一般的な製品であり、 唯一の ナロキソン製品は処方箋なしで購入できます。 カナダで2mgと4mgの鼻腔内投与装置が承認されている。この投与方法は、注射によるナロキソンよりも生物学的利用能が低い（およそ半分）、そのため通常は高用量が含まれています。
もっと高い用量が必要でしょうか?
より強力なナロキソン製品が必要だと主張する人もいる。 2019研究 フェンタニル、ニタゼン、およびその類似体などの合成オピオイドには、より高い用量が必要であることがわかった。しかし、この主張は、これらの溶液を製造している人々によって支持されているようだ。
たとえば、2019年の研究は、5mgの注射用ナロキソン新製品を販売している会社の従業員によって資金提供され、執筆された。8mgの鼻腔用デバイスなど、他の製品も市場に出回っている。
ナロキソンの効果は即効性ではないため、 それは一般的です 過剰摂取した人々に再投与を勧める。 2022年アメリカ調査 ナロキソンを投与された人々への調査では、回答者の78%がナルカンブランドのナロキソンを8回投与し、合計12mgを投与したことがわかった。回答者のほぼ90分のXNUMXがXNUMX回投与（XNUMXmg）しており、XNUMX%以上がXNUMX回投与だけでは十分ではないと懸念していた。
「高用量のナロキソンを投与すると、反応者は離脱症状を誘発するリスクがあり、これは医学的に不必要であり、患者を病気にする」と、 危害軽減イノベーションラボ.
過剰摂取を逆転させるのに同様に効果的な低用量のナロキソンは、実際に人々を意識状態に戻すのに役立ちます。
「突然の離脱症状はより穏やかで、長くは続きません」とTEPのジェンさんはTalkingDrugsに語った。
高用量ナロキソンのリスク
高用量ナロキソン製品にメリットがなく、さらには有害であるという証拠が増えています。ニューヨーク州警察の2022年から2023年までの過剰摂取対応データ – すでに高濃度フェンタニルが流通している時代 – 強調されました ナロキソン4mgと8mgの投与で人々の生存率に差はなかった。これはアメリカ疾病予防管理センター（CDC）によって裏付けられている。 2月2024で、生存率に違いは見られなかった。しかし、高用量のオピオイドを投与された患者は「オピオイド離脱の兆候や症状の発現率が有意に高かった」ことが判明した。
「離脱症状に対する恐怖と嫌悪感は、薬物使用者がナロキソンを持ち歩いたり使用したりすることを思いとどまらせる大きな要因であり、場合によっては、他人が同意なしにナロキソンを使用するかもしれないと恐れている」とペイジ・レメンは言う。 テネシー州の危害軽減とTalkingDrugsに語った。
レメン氏は、パク教授らとともに、 論文を執筆した 人々が使用をためらっていることを踏まえると、高用量ナロキソン製品の必要性に疑問が投げかけられている。
もう一つの懸念は、ナロキソンを悪意を持って投与することだ。フィラデルフィアでは、 表面化した 警察が過剰摂取ではないオピオイド依存者にナロキソンを使用し、緊急でない状況で急激な離脱症状を引き起こすというケースがある。このリスクは、流通している高用量ナロキソン製品によってさらに悪化する。
「残念ながら、救急隊員が医学的に指示されていない方法でナロキソン製品を使用しているのを目にしてきました。十分に素早く動けないために、意識ははっきりしている人に対してナロキソンが使用されているのを目にしてきました」とジェンは語った。レメンは、オハイオ州でも同様の事例があったことを確認した。
「ナロキソンの誤用には危険が伴います。なぜなら、それが継続的に誤用されると、コミュニティは自分たちに使われることを恐れて、ナロキソンを持ち歩きたがらなくなるからです」とジェンはまとめた。
オピオイドを使用している人に対するナロキソンの投与量を決定する
対処されていないと思われる重要な問題は、ナロキソン製品が、それが使用される人々の意見を聞かずに生産される方法である。 いくつかの研究 オピオイドを使用する人々のナロキソン製品に対する好みを調査し、製品開発においてナロキソン製品が後回しにされることが多いことを明らかにしました。
「歴史的に、薬物使用者は薬物関連の医療をめぐる政策や意思決定プロセスから排除されてきたが、最も影響を受けるのは私たちだ」とレメン氏はコメントした。
「こうした障壁は、麻薬政策によって最も影響を受ける人々がその形成において日常的に無視されるという悪循環の一因となっている」と彼女は付け加えた。
この排除は法律だけに当てはまるのではありません。製薬会社は自社製品について薬物使用者の代表や危害軽減団体に相談することはほとんどありません。薬物犯罪化により、医療を受けている人は他の医療分野でより一般的であるように、医療製品や介入の設計から排除されています。製品の臨床的有効性を証明することは、実際の使用に適しているかどうかよりも優先されることがよくあります。
危害軽減は慎重なバランスのとれた行為である
危害軽減主義者にとって、今後の道は複雑です。ナロキソンが命を救うのに非常に役立つツールであることは誰もが認めるところですが、さらなる危害をもたらさないような方法でナロキソンを投与するには微妙なバランスを取る必要があります。
より適切な投与量で投与できる注射用ナロキソンの使い方と慣れ方を人々に教えることは、前進するための一つの方法です。TEP のような薬物使用者擁護団体は、救急隊員や薬物使用者に鼻腔内投与よりも注射用ナロキソンを使用するよう求めてきました。
「私たちはこのツール（ナロキソン）を全面的に信じ、支持していますが、それは適切かつ倫理的に使用される場合に限ります」とTEPのジェンは述べています。
他の選択肢も登場している。例えば、オーストラリアとカナダの薬物使用室などである。 酸素優先プロトコルを開発した 過剰摂取でまだ呼吸している患者に酸素を投与する。その投与と慎重な監視により、過剰摂取で意識を失う前に患者をサポートし、ナロキソンの必要性と離脱症状のリスクを完全に回避できる。薬物摂取室に酸素が導入されて以来、 カリフォルニア州ナロキソンは過剰摂取事件の 98% で使用されていたが、66% に減少した。
結局のところ、高用量ナロキソンの出現は、主に製品を商業化する人々によって主導されており、新しく強力な製品の本当の倫理的必要性や利点に疑問を投げかけている。パーク氏が言うように、高用量ナロキソンは、良くても「危害軽減の『道具箱』への役に立たない追加物」である。最悪の場合、製薬会社が自ら作り出し、悪化させた危機から利益を得続けようとする誤った試みである。
