Idris Azizi fala baixinho quando relata como, como uma pessoa vivendo com HIV, foi instruído a sentar no porta-malas de um carro, com a porta aberta, quando viajava para uma reunião do comitê do Fundo Global de 2017 em Cabul, Afeganistão. Os dois médicos do Ministério da Saúde Pública com quem viajava estavam sentados na cabine do carro.
“Os membros [do comitê] não se sentiam à vontade comigo - eram médicos”, disse Azizi (foto acima, à direita) ao Filter. “Quando eles estavam indo para a reunião de supervisão, eles não me avisaram. Não partilhavam o horário, as refeições, o carro”, disse, referindo-se também às ajudas de custo que cobrem as despesas durante as reuniões oficiais. “E a única vez que eles dividiram o carro, eles me colocaram [no] porta-malas.”
Com seu comportamento descontraído, ele poderia facilmente estar falando sobre um infeliz mal-entendido. Mas Azizi é oficial porta-voz de PVHIV, ou People Living with HIV, e pagou uma bolsa mensal de 10,160 AFN por mês (US$ 129) por meio do Fundo Global do Afeganistão. Ele fala em nome dos afegãos que não se sentem seguros em revelar seu status de HIV.
O Fundo Global, criado pelas Nações Unidas, se descreve como uma organização dedicada ao combate à AIDS, tuberculose e malária, todas presentes no Afeganistão. Para garantir que as pessoas diretamente afetadas por essas doenças possam opinar sobre como os recursos são usados em seus países, o Fundo criou o Mecanismo de Coordenação do País (CCM), com um comitê de supervisão composto por membros da comunidade, como Azizi, além de técnicos especialistas, como os médicos que o evitavam.
O Afeganistão luta contra a insegurança, a guerra em curso, a pobreza e a uma das mais altas taxas de desemprego no mundo. Em um país onde a colheita da papoula produz mais de 90% da heroína ilícita do mundo, apesar os esforços fracassados das forças armadas dos EUA para evitar isso, os opiáceos proporcionaram consolo às populações afetadas por traumas mentais ou problemas de saúde física. As pessoas os usam para controlar o estresse e a dor física. Mas o uso visível pode levar as pessoas a serem expulsas da sociedade.
“Pela minha experiência, a exposição prolongada [à violência], a instabilidade e a falta de segurança fazem com que as pessoas encontrem outros mecanismos para sobreviver [incluindo opiáceos]”, disse Lyla Schwartz, psicóloga e diretora do programa para Paz de espírito do Afeganistão (PoMA), uma organização dedicada a desestigmatizar questões de saúde mental no Afeganistão. “Culturalmente falando, depois que a comunidade ou o sistema familiar toma conhecimento disso, é um fator de exclusão que geralmente leva ao 'afastamento' desse sistema.”
Azizi começou a fumar opiáceos quando era um trabalhador migrante no Irã. Ele e seus amigos decidiram começar a injetar porque “não tínhamos o suficiente entre nós e injetar era a solução econômica”. Uma pessoa deve fumar 5 gramas de opiáceos para obter o mesmo efeito que injetar 0.5 gramas, mas injetar traz riscos adicionais à saúde.
“Não sabíamos que compartilhar agulhas levava ao HIV”, disse ele.
De acordo com o Fundo Global, a taxa de HIV na população geral do Afeganistão é de cerca de 0.05%. As taxas mais altas são encontradas entre os usuários de drogas injetáveis, estimadas em até 4.4%, e as pessoas denominadas “homens e mulheres com comportamento de alto risco”, que inclui comportamentos sexuais.
O tratamento antirretroviral tornou-se disponível no Afeganistão em abril de 2009. A primeira coorte de tratamento com metadona começou em 2008. Azizi estava nessa coorte e diz que a redução de danos mudou sua vida.
Agora ele tem uma esposa e um filho de cinco anos e trabalha como educador de pares em Cabul, um trabalho que ele adora. Como defensor da redução de danos, ele agora pode educar outras pessoas sobre a importância de agulhas limpas. Mas o estigma que ele enfrentou até mesmo dos profissionais de saúde lança uma luz dura sobre os obstáculos à redução de danos neste país.
Exclusão da comunidade de saúde pública
Raheem Rejaey também estava naquele primeiro grupo de tratamento com metadona – um projeto piloto para 71 pacientes facilitado por Médecins du Monde, ou MdM. Na verdade, ele foi o primeiro participante.
Ele agora representa a sociedade civil no CCM. Em 2015 fundou Organização de Saúde Bridge Better Hope, organização não governamental nacional registrada no Ministério da Economia. Lançado inicialmente como um programa voluntário em Cabul, o Bridge recebeu seu primeiro subsídio internacional em 2016 para treinar um grupo de educadores de pares, incluindo Azizi, em cuidados de primeiros socorros, apoio aos direitos humanos e como ajudar usuários de drogas afegãos a ter acesso à redução de danos.
O trabalho de redução de danos de Rejaey foi a realização de um sonho, já que ele também lutou contra a falta de moradia e o uso problemático de drogas. “MdM me deixou saudável, então eu queria usar minha vida para ajudar os outros”, disse ele a Filter.
Mas, apesar de seu currículo impressionante, tendo trabalhado na redução de danos desde 2008, Rejaey disse que foi “banido” da CCM em 2018 – por se manifestar contra os médicos que forçaram Azizi a sentar no porta-malas do carro.
Após comunicações com a liderança do Fundo Global, desculpas foram emitidas em particular e tanto Rejaey quanto Azizi foram convidados a voltar este ano para participar de reuniões. Os dois médicos envolvidos foram removidos do comitê de supervisão. Mas a mudança tem sido lenta.
Trabalho entre pares e apoio psicossocial
Os trabalhadores de redução de danos do Afeganistão enfrentam muitos desafios, mas o fornecimento de naloxona tem sido uma força positiva para a comunidade. Pessoas que passaram por desintoxicação e abstinência de heroína, ou “peru frio”, correm maior risco de overdose se usarem novamente, e a naloxona neutraliza isso.
“Nós [iríamos] observar pessoas tendo overdose e morrendo depois de sair da desintoxicação, porque elas usam a mesma dose, mas seus corpos não aguentam”, disse Rejaey.
Anteriormente, a naloxona não estava disponível para Bridge, e as ONGs que tinham acesso não realizavam visitas de extensão a pessoas que usavam em acampamentos de sem-teto.
“Eles não vão até a ponte [em Cabul, sob a qual vivem muitos sem-teto] para ajudar as pessoas. Uma pessoa com overdose não pode vir a [uma ONG]”, explicou Rejaey.
“Com a naloxona, conseguimos salvar mais de 50 vidas”, disse Ata Hamid, coordenador do projeto Bridge, “mas antes disso houve pessoas que faleceram”.
Os colegas de trabalho da ponte estão bem cientes dos perigos da desintoxicação; a maioria considerou o tratamento com metadona a única maneira de se livrar do vício. Mas fazer parte de uma comunidade e encontrar um propósito também desempenhou um papel.
Bridge tem uma horta comunitária para seus colegas trabalhadores, com cenouras, pimentões, berinjelas, batatas, hortelã, rabanetes, cebolas, pepinos, peras e rosas crescendo. O pequeno complexo oferece uma forma de consolo no lugar dos serviços psicossociais formais. “Não temos psicólogos”, disse Rejaey, referindo-se ao jardim, “mas temos canários no complexo”.
Raheem Rejaey cuidando de feridas em Cabul. Foto cortesia da Organização de Saúde Bridge Better Hope.
Schwartz, da Peace of Mind Afeganistão, diz que a reconstrução de um senso de comunidade e patrocínio é uma parte fundamental do sucesso dos grupos de autoajuda. “Não consigo expressar o quanto isso faz a diferença”, disse ela a Filter. “[Também] fornecer um propósito, treinamentos de habilidades e oportunidades de trabalho” pode ajudar no processo de cura.
“Os educadores de pares gostam de trabalhar com a Bridge porque confiamos neles para fazer o seu trabalho,” disse Hamid. “Digo a eles que atingir nossas metas de divulgação é a parte mais importante do nosso trabalho”, o que significa oferecer serviços para usuários de drogas na comunidade.
Durante o lançamento da organização em 2016, os trabalhadores de pares foram treinados em como realizar visitas de extensão, educar usuários de drogas sobre métodos de redução de danos, gerenciamento de overdose e prestação de cuidados de feridas e serviços de primeiros socorros. Madawa, uma organização de redução de danos, treinou os colegas trabalhadores em advocacy, enquanto Mat Southwell e Buff Cameron, ambos consultores técnicos da CoAct, os treinaram em gerenciamento de overdose e conscientização de segurança.
A Bridge foi apoiada por microdoações de doadores como Madawa e PNUD. Apesar do financiamento limitado, sua liderança de ex-usuários de drogas atuais e seus colegas de trabalho sabem o quão importante é seu trabalho.
Em seu primeiro ano, os colegas da Bridge “mapearam” 1,969 usuários de drogas em Cabul (1,835 homens e 109 mulheres), dos quais 1,895 foram identificados como sem-teto. A Bridge já atendeu mais de 2,000 pessoas que usam drogas e cuidou de feridas para mais de 1,250 pessoas, de acordo com Hamid e Rejaey.
Em 2017, a Bridge também começou a trabalhar com mulheres, por meio de subsídios que apoiam “mulheres com comportamentos de alto risco”. Até agora, suas trabalhadoras treinadas para mulheres forneceram serviços de redução de danos a 1,573 mulheres e outras 1,373 mulheres com serviços de teste.
Atualmente, a Bridge tem cinco assistentes sociais e oito colegas de trabalho. Eles usam uma van para viagens de divulgação e viajam juntos por segurança. “É melhor que haja dois ou três trabalhando juntos e portando carteiras de identidade”, disse Rejaey, e há uma boa razão para isso.
Certa vez, Azizi visitou a comunidade sozinho e foi espancado pela polícia. “A polícia começou a me espancar – primeiro um e depois outro – depois me levaram para a delegacia”, disse ele. Hamid veio buscá-lo e explicar que ele é um trabalhador comunitário.
Mas os perigos desse trabalho podem ser ainda mais agudos. Um colega de trabalho da Bridge, Naser Khalile, sempre tinha um sorriso pronto para os visitantes do complexo.
Naser Khalile. Foto cortesia da Organização de Saúde Bridge Better Hope.
Em 28 de agosto, Khalile foi morto por ladrões por causa de sua motocicleta enquanto voltava para casa após o trabalho de colegas. Ele estava seguro com seus colegas naquele dia, mas todos os afegãos enfrentam sérios riscos de segurança simplesmente cuidando de suas vidas.
Trabalhadores da ponte com certificados de conclusão de treinamento com funcionários em 2016, incluindo Naser Khalile (ajoelhado, de branco) e Raheem Rejaey (em pé no centro com as mãos cruzadas). Foto de Michelle Tolson.
Lutando pelo acesso à saúde
Embora a terapia antirretroviral reduza a presença do vírus no sangue e o risco de transmissão, as pessoas com teste positivo para HIV enfrentam obstáculos significativos para o tratamento de saúde, que é uma das razões pelas quais a defesa é tão importante. As pessoas com teste positivo para hepatite também podem ser impedidas de receber tratamento médico. amigo do azizi morreu de apendicite em 2016, depois que os médicos se recusaram a operar por causa de seu status de HIV.
Em outubro de 2016, durante o primeiro treinamento de educadores de pares da Bridge, um estagiário, um morador de rua afegão usuário de drogas chamado Haji, que conseguiu comparecer a quase todas as sessões de treinamento, não conseguiu encontrar assistência médica para salvar sua vida.
Eu relatei o treinamento e conheci Haji, que às vezes cochilava para dormir durante as aulas (supostamente um efeito colateral da metadona, que ele estava tomando). Um dia, Haji parou de comparecer ao curso.
Rejaey soube por outros educadores de pares que Haji tinha apendicite. Eles o encontraram doente sob a ponte Pul-e-Sokhta, no oeste de Cabul, um local conhecido para os usuários de drogas sem-teto se reunirem e morarem. Haji expressou um medo intenso de morrer; ele sabia que os médicos não iriam querer tratá-lo porque ele era HIV positivo. Rejaey então procurou uma pessoa influente do Ministério da Saúde Pública, que ligou para a clínica para onde Haji foi levado e ordenou que o operasse.
Na manhã seguinte, outros educadores disseram que o corpo de Haji foi encontrado sob a ponte Pul-e-Sokhta. Rejaey e sua equipe acreditam que a clínica o deixou na ponte, onde ele morreu.
“Ele estava tomando antirretrovirais, então a contagem de vírus estava baixa em seu corpo, mas eles ainda se recusaram a tratá-lo”, disse Rejaey. Os torcedores da ponte fizeram uma polêmica vídeo com imagens gráficas de outros deixados para morrer debaixo da ponte, para chamar a atenção para esta morte sem sentido.
Então, em outubro de 2018, Rejaey, que tem hepatite, também adoeceu com apendicite, mas amigos conseguiram organizar tratamento em uma clínica particular em Cabul. O médico operacional afegão, que falou com a mídia sobre este assunto, usavam equipamentos cirúrgicos descartáveis e aventais projetados para tratar pacientes com hepatite ou HIV.
Naweed Hamkar, um jovem médico afegão que trabalhou em hospitais do governo em Cabul e Ghazni, concorda que o equipamento descartável é uma opção, se disponível, mas sente que a falta de recursos e as preocupações de responsabilidade são os verdadeiros problemas.
“A razão pela qual a maioria dos médicos não quer operar pacientes HIV-positivos, hepatite ou HCV é a falta de materiais [adequados] na sala de cirurgia”, disse Hamkar, citando cobertura protetora para os olhos e outros equipamentos descartáveis. Ele teve que contar com seus próprios óculos para proteger os olhos. Ele disse a Filter que os hospitais do governo não têm recursos para comprá-los para os pacientes, nem os pacientes pobres. Hospitais privados fazem, como foi o caso de Raheem, mas o paciente deve pagar por isso.
Proteger outros pacientes de possíveis infecções também é uma grande preocupação quando a responsabilidade recai sobre o médico. “O salário de um médico no Afeganistão durante [sua] residência não é superior a US$ 100 [por mês]”, disse Hamkar, “então, primeiro os médicos não querem arriscar suas carreiras e, em segundo lugar, no Afeganistão os médicos são não segurado. Não há apólice de seguro, então médicos e clínicas não querem [correr] o risco.”
O turismo médico é comum para aqueles que podem deixar o país, pois as famílias viajam para o Paquistão ou a Índia para obter tratamento para suas famílias. Mas a população que Bridge defende não tem essas opções.
A gravidade de todos esses desafios é o que torna o trabalho da equipe Bridge tão essencial. Continuam a inspirar todos os que com eles entram em contacto, e os seus esforços não passam despercebidos. Rejaey recebeu recentemente o Prêmio Carol e Travis Jenkins da Harm Reduction International por seu excelente trabalho.
Raheem Rejaey no lançamento do Bridge em 2016. Foto de Michelle Tolson.
Este artigo foi originalmente publicado pela Filtrar , uma revista online que cobre o uso de drogas, políticas de drogas e direitos humanos através de uma lente de redução de danos. Seguir filtro ativado Facebook or Twitter, ou inscreva-se no seu newsletter .
*Michelle Tolson é uma escritora residente em Cabul, Afeganistão. Ela escreveu para a mídia e organizações sem fins lucrativos, empresas com fins lucrativos, agências das Nações Unidas e projetos da USAID.
