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In che modo la deviazione degli oppioidi può ridurre il danno

Quello che i poliziotti e le autorità di regolamentazione considerano l'uomo nero della crisi dell'overdose canadese è in realtà una tattica che i consumatori di droga criminalizzati ei loro sostenitori ritengono sia un mezzo di sopravvivenza di fronte a un'offerta di droga illecita sempre più potente e volatile.

 

Stanno parlando di "diversione", l'uso di medicinali per scopi o da parte di consumatori non autorizzati da prescrittori o regolatori. Per anni è stato accettato dall'establishment medico come causa di overdose e dipendenza. In un cambiamento radicale nel discorso, gli attivisti e i ricercatori dei tossicodipendenti stanno parlando di come la qualità farmaceutica degli oppioidi da prescrizione deviati (PO) possa effettivamente ridurre i rischi di overdose e di come il reddito derivante dalla loro vendita consenta ai deviatori di ottenere ciò di cui hanno bisogno sopravvivere, tutto evidenziato da un crescente corpo di letteratura.

"Quello che chiamano diversivo, noi lo chiamiamo aiutarci a vicenda e tenerci al sicuro", afferma Guy Felicia, un sostenitore della riduzione del danno che utilizza la sua esperienza di consumatore di droga precedentemente senza alloggio per promuovere la riforma delle politiche. "Se vedessi qualcuno che era in astinenza e io [avessi] un paio di Dilaudid, glielo darei."

D'accordo con Felicia è una ricercatrice all'avanguardia nella ricerca dei potenziali benefici della diversione. “Le persone hanno accesso alle droghe”, afferma il dottor Geoff Bardwell, ricercatore presso il British Columbia Center on Substance Use e coautore di tre studi scientifici sulla diversione pubblicati nel 2021. “Sanno di essere al sicuro. Quindi condividerli o fare scambi rientra nella storia dei tossicodipendenti che proteggono e si prendono cura delle loro comunità ".

Mentre le morti per overdose continuano a raggiungere livelli senza precedenti in Canada, le persone che usano droghe criminalizzate descrivono la diversione come una strategia di prevenzione dell'overdose. Alla domanda di Bardwell e colleghi sui vantaggi della diversione, un partecipante per loro Studio di giugno riporta, "[W]ell è fottutamente necessario, perché le persone ne hanno bisogno, altrimenti prenderanno il fentanyl e moriranno". Un altro parla della sicurezza delle OP dirottate, in contrasto con la volatilità dell'offerta illecita: "Non so se ti sto vendendo carfentanil e tu te ne vai a casa e starai da solo e tu' morirai. Non potrei conviverci con me stesso. Ed è quello che ho detto ai miei amici. Ecco perché quando vendo qualcosa, sono pillole.

Mentre Bardwell deve ancora collegare direttamente il consumo deviato di PO con la riduzione delle overdose, lui e il suo team hanno dimostrato che può ridurre il rischio di fattori che guidano la perdita di massa di vite umane, per un totale di 22,828 morti apparenti attribuibili agli oppioidi tra gennaio 2016 e marzo 2021 come stimato dal governo canadese. Tra 1,150 individui di Vancouver, la percentuale significativa che consumava PO deviate (un quinto, o 21%) aveva il 30% in meno di probabilità rispetto ai loro coetanei non diversione di essere esposta al fentanil, secondo l'articolo dei ricercatori nel novembre Numero 2021 of Droga e dipendenza da alcol. Questo effetto schermante, suggeriscono, potrebbe derivare dalle caratteristiche della pillola in questione (morfina orale a lento rilascio) – i cui effetti e il cui costo di strada sono rispettivamente più lunghi e più economici rispetto ad altre PO e al fentanyl.

Le scoperte di Bardwell si basano sulla letteratura scientifica esistente che mostra che la terapia deviata con agonisti degli oppioidi (OAT) può proteggere i consumatori vulnerabili. Secondo i ricercatori americani in an Studio di aprile 2020 identificando "una potenziale conseguenza di riduzione del danno della diversione", il rischio di overdose si è dimostrato sempre più ridotto con l'uso più frequente di buprenorfina deviata, un agonista parziale usato per trattare il disturbo da uso di oppioidi che è stato mostrato preliminarmente rivaleggiare con il naloxone nell'invertire la respirazione soppressa indotta dal metadone. In generale, la diversione della buprenorfina sembra esserlo considerato come mezzo per prevenire e trattare i sintomi di astinenza e, come i deviatori di PO intervistati da Bardwell e colleghi, alcune persone che dirottano la buprenorfina per sostenere altri che soffrono di astinenza hanno ha spiegato ai ricercatori che la condivisione della loro prescrizione è percepita come un atto di “aiuto”. Un altro farmaco OAT deviato, il metadone, riferito funziona per i consumatori come un modo per gestire il consumo di droghe, prevenire l'astinenza, rafforzare la comunità e proteggersi dalla trasmissione dell'epatite C. I ricercatori alla base di questa scoperta la descrivono come una pratica di riduzione del danno.

Ciò che rende unico il lavoro di Bardwell e colleghi è la loro particolare attenzione alla diversione delle PO prescritte per il trattamento del dolore cronico, un fenomeno che è stato oggetto di misure restrittive da parte delle forze dell'ordine e delle normative che, di conseguenza, ha conseguenze devastanti per i pazienti con dolore cronico che sono stati catturati nel fuoco incrociato. In 2016 e 2017, il Canada ha lanciato iniziative per reprimere ciò che ha identificato come fattori che contribuiscono all'"abuso di droghe": prescrizione eccessiva e diversione. Seguendo il vantaggio degli Stati Uniti, gli organismi di regolamentazione provinciali e federali hanno pubblicato linee guida prescrittive che si presumeva non sostituissero il "giudizio clinico". Tuttavia, quando sono state avviate indagini legali sulla condotta dei professionisti che prescrivevano grandi quantità di oppioidi, altri temevano di diventare un bersaglio. I numeri della linea guida, tipo limiti di dosaggio arbitrari simili a quelli promulgati negli Stati Uniti, erano interpretato da alcuni prescrittori ansiosi come criteri infallibili per evitare il controllo o ridurre il rischio di disturbo da uso di oppioidi, che in alcuni casi si traduce in riduzioni improvvise e forzate o altre forme di abbandono del paziente. La cautela è stata favorita rispetto alle esigenze dei loro pazienti, con il risultato che alcuni pazienti hanno improvvisamente perso l'accesso alle cure, come VICE segnalati. conseguenze? Dolore non trattato che ha portato alcuni a trovare sollievo nel mercato non regolamentato adulterato e ad affrontare overdose potenzialmente fatali. Per altri, il dolore insopportabile può portare al suicidio.

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La prevenzione dell'overdose è diventata una pietra miliare della pratica di riduzione del danno in un continente che deve far fronte a un numero di vittime sempre crescente, e quindi le caratteristiche protettive della diversione non sono sorprendentemente inquadrate come il suo risultato primario. Ma Bardwell e colleghi hanno scoperto che ha altri vantaggi che sono meno riconosciuti come caratteristiche fondamentali del movimento per la riduzione del danno, ma comunque vitali per la salute delle persone che fanno uso di droghe. È in discussione la capacità del diversivo di consentire ai consumatori di autodeterminarsi che cosa stanno mettendo nel loro corpo, il tutto di fronte al monopolio della professione medica sull'allocazione degli oppioidi.

La diversione può aiutare ad aggirare le limitazioni all'agenzia imposte dai medici ai pazienti. In effetti, ironia della sorte, secondo Bardwell e colleghi, la paura della diversione dei medici prescrittori – di solito guidata dalla paura di essere etichettati e indagati come “dottore della droga” o “pill mill” – può indurre la diversione in primo luogo. In un'intervista con TalkingDrugs sui risultati del suo studio del giugno 2021, afferma che "la maggior parte delle persone che hanno acquistato oppioidi da prescrizione [dirottati] li hanno prescritti" - 21 partecipanti allo studio su 24 totali soddisfano il conto. "È [che] le persone non ne ricevono abbastanza, o le persone non ricevono i farmaci giusti", probabilmente a causa della mentalità di austerità del prescrittore. “Non è solo che gli vengono prescritti oppioidi e ne comprano altri; è che ne vogliono altri”.

L'approvvigionamento di farmaci supplementari per il trattamento del dolore cronico dal mercato illecito deviato è una pratica ben consolidata. Ciò che è meno noto è il modo in cui la diversione viene utilizzata per far fronte all'adozione inadeguata da parte delle autorità di regolamentazione della Columbia Britannica e federale di una politica di riduzione del danno richiesta per anni dagli attivisti.

Il programma "Safer Supply" del paese è stato implementato e ha lo scopo di ridurre l'uso di sostanze provenienti da forniture non regolamentate e imprevedibilmente contaminate da potenti oppioidi e sedativi prescrivendo ai consumatori PO selezionati di grado farmaceutico. Ma in realtà, le opzioni implementate dalla politica potrebbero non soddisfare le esigenze di molti consumatori. Di conseguenza, tali carenze creano le condizioni in cui i consumatori che vivono in povertà sono in grado di accedere alla sostanza di cui hanno bisogno solo attraverso prescrizioni deviate fornite da un prescrittore di Safer Supply.

È il caso di Jon, un attivista tossicodipendente di 44 anni coinvolto nel leggendario Vancouver Area Network of Drug Users (VANDU), che è passato dall'eroina alla preferenza esclusiva del fentanil, uno dei potenti oppioidi generalmente considerati dai governi e le organizzazioni non profit come adulteranti indesiderabili. “Non credo che la gente si renda conto che l'eroina è stata totalmente sostituita dal fentanyl. L'eroina qui non esiste", dice, un'affermazione che sembra essere sempre più vera almeno da circa quattro anni fa a oggi, come hanno scoperto i ricercatori. Circa un terzo della coorte relativamente piccola (21 persone) intervistata da Bardwell e colleghi per lo studio del luglio 2021 ha riferito di preferire il fentanil.

Il prescrittore di Jon's Safer Supply gli fornirà solo Dilaudid, non fentanil. Tecnicamente, i cerotti e le compresse di fentanil dovrebbero essere disponibili fin dalla loro inclusione nella provincia Politiche ampliate di luglio 2021. Il fentanil non è intrinsecamente pericoloso, ma piuttosto la fornitura non regolamentata può esserlo difficile da dosare con precisionee le sostanze chimiche tossiche derivanti dalla produzione illecita rappresentano un rischio variabile. Jon riferisce che nessuno dei membri della sua comunità, che secondo lui ammonta a circa un centinaio di persone, lo sta ricevendo da prescrittori autorizzati dal nuovo politica scegliere quali farmaci mettere a disposizione. Per soddisfare la loro elevata tolleranza, i partecipanti al programma stanno invece incassando il loro Dilaudid per acquistare l'oppioide molto più potente.

È interessante notare che il Safer-Supply Dilaudid viene deviato da Jon ad altre vittime del monopolio medico: i pazienti con dolore cronico resi come vittime del congelamento della prescrizione di pillole antidolorifiche. "Le persone che acquistano il mio Dilaudid sono più anziane e hanno bisogno di un trattamento antidolorifico minore", dice, osservando che "i medici non lo prescriveranno".

Un partecipante di uno degli studi scritti da Bardwell e colleghi fornisce informazioni sulla dinamica. "Mi è stato prescritto Dilaudid e poi acquisto Dilaudid per strada perché il mio medico mi ha portato giù, mi ha spinto di nuovo su, mi ha portato giù", dice il partecipante. "Poi ogni volta che mi abbatte, gli dico che mi costringe a uscire per strada... Come se mi avesse quasi ridotto della metà delle mie pillole, il che non era giusto perché soffro di dolore cronico, fibromialgia."

L'accesso di Jon a Safer Supply ha fornito una fonte genuina ad altri con dolore non trattato, mentre rimane un consumatore a rischio di overdose da fentanil illecito. Mentre sembra che l'inadeguatezza delle prescrizioni di fentanil a Vancouver stia mettendo a repentaglio i risultati attesi dalla politica, Safer Supply fornisce indirettamente una risorsa a persone come Jon che di solito non è associata alla riduzione del danno: il potere economico, in questo caso grazie alla diversione.

"Mette [i] soldi nelle tasche del tossicodipendente per ottenere ciò che vuole", dice Jon. "Sono i soldi che [il governo canadese] dovrebbe darci comunque". Altre persone che deviano gli oppioidi da prescrizione – Safer Supply o meno – trovano che sia un utile reddito secondario; un partecipante al luglio 2021 scritto da Bardwell e colleghi ha attribuito il suo diversivo a ciò che gli ha dato per la prima volta: “Soldi, perché non avevo soldi–– e ciò che ha prodotto––” Cibo. Debiti che avevo. Avevo bisogno di soldi extra.

Certo, il reddito da guadagnare non è molto; il prezzo al pubblico di compresse da 8 milligrammi di Dilaudid una volta era di circa 10 dollari canadesi a pop, e da Safer Supply, secondo quanto riferito, è sceso a un solo dollaro canadese. Ma non c'è niente da rifiutare quando l'alternativa per alcuni potrebbe essere l'accattonaggio o attività criminalizzate. Un organizzatore professionista della riduzione del danno impiegato da VANDU, che si occupa del dolore e ha acquistato la fornitura di Jon, spiega le più ampie implicazioni politiche della diversione. “VANDU intende la guerra alla droga come una guerra di classe. Qualsiasi modo in cui possiamo restituire i soldi alle persone per strada è un'altra forma di riduzione del danno".

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La diversione mirata della pillola può essere una pratica comunitaria di cura e responsabilizzazione di fronte a una politica governativa insufficiente. Ma attivisti come Guy Felicia e Jon sanno che non è una soluzione sostenibile ai danni che la proibizione e la criminalizzazione producono per le persone che fanno uso di droghe.

La priorità politica di Felicia è fornire su richiesta una fornitura più sicura di eroina e altre droghe, il tutto senza bisogno di vedere i medici, le stesse persone che da tempo si rifiutano di fornire l'accesso a ciò che manterrà i consumatori al sicuro. I modelli per un'offerta sicura veramente guidata dalla comunità sono già stati delineati e richiesti. Presentato in un 31 agosto 2021 lettera, il Drug User Liberation Front (DULF), un ramo e affiliato di VANDU, chiede al governo federale di esentarli dal Controlled Drugs and Substances Act in modo che possano procurarsi, immagazzinare e distribuire le sostanze necessarie per quello che stiamo chiamando un club della compassione per cocaina, eroina e metanfetamine (CHM). A differenza dell'attuale politica di approvvigionamento più sicuro e delle OP deviate, verrebbero forniti esattamente il farmaco e la formulazione preferiti, il tutto senza dover affrontare il gatekeeping della professione medica.

Lo sforzo di DULF sta guadagnando slancio politico: il 7 ottobre, il consiglio comunale di Vancouver votato per avallare la richiesta. Nel frattempo, DULF sta gestendo un Safer Supply Fulfillment Center non autorizzato, in cui gli attivisti si riforniscono di CHM illecito, ne controllano la purezza, confezionano ed etichettano il suo contenuto e lo distribuiscono gratuitamente a chi ne ha bisogno.

Il successo a lungo termine del CHM Compassion Club proposto dal DULF richiede un'altra trasformazione politica sostenuta dagli attivisti che sostengono e dalle persone che nel frattempo usano il diversivo per sopravvivere. La depenalizzazione federale di tutte le droghe potrebbe rendere obsoleta la necessità di un'esenzione preventiva. Al di là della praticità, Jon ritiene che il decrim contribuirà a realizzare il pieno potenziale di un approvvigionamento sicuro districando la minaccia di arresto e incarcerazione da parte dell'agenzia dei consumatori. Attualmente la città di Vancouver sta cercando un'esenzione federale simile a quella del DULF, tranne che per il possesso di piccole quantità. Altre città, tra cui Toronto, Ottawa, e potenzialmente Montreal, stanno seguendo l'esempio. Sebbene simili alle proposte di base, i sostenitori paura che le basse soglie proposte aggraveranno effetti disparati, portando alla continua criminalizzazione delle persone che acquistano all'ingrosso per accedere a prodotti di maggiore purezza a prezzi migliori, o semplicemente acquistano grandi quantità per soddisfare il loro consumo frequente e ad alte dosi.

Inoltre, la depenalizzazione non fa nulla per le persone che vendono droghe, comprese quelle che deviano le prescrizioni. Bardwell ritiene che anche loro dovrebbero essere inclusi nella riforma. "C'è tutta questa spinta alla depenalizzazione, ma chiediamo la depenalizzazione della tratta", dice. “Sono assolutamente per la depenalizzazione di tutti i traffici. Ma c'è qualcosa di diverso nel diversivo: le persone [stanno] regalando le loro droghe come misura protettiva".

Bardwell pensa che la prospettiva dell'esenzione del DULF sia un azzardo. Ma vale la pena notare che la loro richiesta elude intrinsecamente un punto di discussione efficace utilizzato dagli oppositori dell'approvvigionamento sicuro.

"Il più grande [motivo per] respingere [per una fornitura più sicura] da parte dei medici è la diversione", ha detto Bardwell, che non è applicabile a sostanze la cui disponibilità farmaceutica è vietata, come l'eroina, la metanfetamina e la cocaina.

Tuttavia, la retorica anti-diversione minaccia la continuazione di una vittoria, la politica di approvvigionamento più sicuro. Riflette anche ciò che DULF e altri stanno affrontando: l'apatia delle professioni mediche nei confronti della vita e della morte delle persone che fanno uso di droghe. “Perché la diversione è la tua più grande preoccupazione? Siamo da cinque anni in un'epidemia di overdose e tu sei preoccupato per la diversione e non per le persone che muoiono? Bardwell pone. “L'uno vince sull'altro? Credo di si."

Qualunque proposta venga adottata, nessuna è una pallottola d'argento. "Supporto tutti i modelli guidati dalla comunità, ma alla fine le persone hanno bisogno di opzioni", afferma Bardwell. Allo stesso modo, Felicia suggerisce: "Abbiamo bisogno di un modello medico per alcune persone, ma dobbiamo guardare a un modello che soddisfi le esigenze di tutti i consumatori di sostanze". Al di là dei programmi istituzionalizzati, l'assistenza da parte e per i membri della comunità deve essere praticata per realizzare l'agenzia e la salute delle persone che fanno uso di droghe. La lezione della lotta della Columbia Britannica per prevenire l'overdose lo rende evidente, come Bardwell ha imparato dalla sua ricerca. "La diversione fornisce un approvvigionamento sicuro quando non possono accedervi altrove".

 

*Sessi Kuwabara Blanchard è un giornalista indipendente sulla droga e critico transgender. In precedenza, era la scrittrice dello staff originale di Filtro, una pubblicazione online dedicata alla riduzione del danno e alla politica in materia di droga. Seguila su Twitter, @SessiBlanchard. 

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