Uno psichiatra dovrebbe affrontare il carcere per aver rispettato la legge? Questa è la domanda sollevata dal caso di uno psichiatra georgiano anonimo che, fino alla scorsa settimana, stava affrontando un procedimento penale per non aver ricoverato un paziente con disturbi concomitanti di salute mentale e abuso di sostanze. Il caso di questo medico porta alla ribalta una questione più ampia all'interno del sistema sanitario georgiano, dove le persone con disturbi concomitanti non sono in grado di ricevere cure.
Bloccato tra due sistemi
Nel 2019, un paziente con concomitante abuso di sostanze e disturbi neurologici è stato ricoverato in una clinica per la cura delle dipendenze per un breve periodo di disintossicazione. Tuttavia, poiché durante il trattamento si manifestava un'astinenza e il suo stato mentale peggiorava, è stato dimesso dalla clinica e trasferito in un altro centro per la cura delle dipendenze, che ha richiesto un compenso irragionevolmente elevato per il trattamento.
Non potendo pagare, l'unica alternativa per il paziente era quella di essere indirizzato alla divisione psichiatrica della stessa clinica, che offre cure gratuite e opera tramite una licenza separata. Nonostante la necessità di un trattamento farmacologico, le strutture per le dipendenze georgiane non dispongono di licenze, formazione e linee guida cliniche per il trattamento di condizioni psichiatriche o neurologiche.
Per ragioni sconosciute (molto probabilmente dovute al fatto che preferivano il trattamento della dipendenza e non l'assistenza sanitaria mentale), il paziente e i suoi assistenti hanno rifiutato di essere ricoverati in un ospedale psichiatrico. Senza un percorso di cura, il paziente è stato rimandato a casa.
Poco dopo, mentre sperimentava uno stato psicotico associato al consumo di una sostanza prodotta illegalmente localmente nota come managua (una pianta di cannabis bollita), il paziente ha ucciso il nipote tredicenne.
In seguito, la famiglia fece causa allo psichiatra, il quale mi disse di aver visto a malapena il paziente e di non essere stato in grado di valutarlo adeguatamente.
Molti dei problemi riscontrati da questo paziente non sono di natura clinica, bensì strutturale; il sistema sanitario georgiano, strutturato in compartimenti stagni, presenta alcune barriere cruciali che impediscono il trattamento appropriato dei problemi di droga associati a disturbi concomitanti.
Fortunatamente, il caso si è risolto a favore del medico e il tribunale lo ha dichiarato innocente. Si tratta di un passo avanti nelle politiche e nelle pratiche georgiane in materia di salute mentale e dipendenze. Tuttavia, si tratta solo di una goccia nell'oceano e il problema rimane diffuso.
Un’eredità sovietica che deve essere cambiata
Grazie alla eredità duratura A causa dell'approccio sovietico in Georgia, la psichiatria e il trattamento delle dipendenze rimangono istituzionalmente e legalmente separati. Di conseguenza, ai pazienti con patologie concomitanti viene sistematicamente negata l'assistenza da entrambi i sistemi. Questo caso è un esempio lampante delle conseguenze fatali di fallimenti sistemici irrisolti.
La separazione tra psichiatria e medicina delle dipendenze in Georgia è un residuo obsoleto di un modello di trattamento radicato nel giudizio morale piuttosto che nell'evidenza clinica. Nei paesi ex sovietici, l'uso di sostanze è stato a lungo trattato come devianza o criminalità, mentre la psichiatria si è sviluppata come una disciplina isolata, focalizzata esclusivamente sulla "malattia mentale".
La segregazione tra dipendenza e salute mentale persiste nonostante decenni di ricerche globali e prove che dimostrano che i disturbi concomitanti sono altamente diffusi: negli Stati Uniti, Circa 53% delle persone con disturbi da uso di sostanze sperimentano problemi di salute mentale.
La salute mentale e l'uso di sostanze sono comunemente concomitanti. Secondo ampia ricerca sulla saluteQueste due patologie condividono cause comuni. Tra queste, tra cui traumi, alterazioni chimiche del cervello, vulnerabilità genetiche e altro ancora.
Molti paesi sono andati oltre questo modello. Trattamento integrato per i disturbi concomitanti sono ormai la norma in tutta Europa. Nonostante sfide, questi sistemi riconoscono la dipendenza come una condizione medica cronica e trattano insieme l'uso di sostanze e la salute mentale, sia in ambito ospedaliero che ambulatoriale.
La Georgia, tuttavia, mantiene l'approccio sovietico, come fanno molti paesi dell'Europa orientale. Secondo i ricercatori, altri paesi post-sovietici come l'Ucraina, la Bielorussia, la Moldavia e l'Estonia si trovano ad affrontare problemi simili.
Cause profonde: traumi, povertà e un mercato della droga trasformato
Da quando ha ottenuto l'indipendenza poco più di 30 anni fa, la Georgia è sopravvissuta conflitti armati, spostamento interno di massa, e prolungato instabilità economicaDopo il crollo dell'Unione Sovietica, migliaia di famiglie sono fuggite dalla violenza in Abkhazia e Ossezia del Sud. Questi sfollati interni hanno subito torture, violenze, detenzioni e separazione familiare. La ricerca mostra che l'esposizione ai conflitti e gli sfollamenti forzati aumentano il rischio sia di problemi di salute mentale sia di disturbi da uso di sostanze.
Ricerca ed esperienza collettiva di professionisti che lavorano nel settore dimostrano che molti veterani e sfollati hanno sviluppato un disturbo da stress post-traumatico (PTSD) non trattato. Il PTSD non trattato è fortemente associato con l'aumento dell'uso di alcol e droghe come forma di automedicazione, di cui il primo si verifica già in riguardanti gli importi.
Allo stesso tempo, l'offerta di droga in Georgia è cambiata radicalmente nell'ultimo decennioMentre un tempo l'uso di oppioidi dominava il mercato della droga nel paese, a metà degli anni 2010 si è assistito a un rapido afflusso di nuove sostanze psicoattive, tra cui cannabinoidi sintetici e stimolanti. Queste sostanze sono associati con una vasta gamma di problemi di salute mentale che includono depressione, ansia e psicosi. Indagini nazionali e dati di monitoraggio europei mostrare attraverso le sue creazioni che gli adulti georgiani fanno uso di determinate sostanze psicoattive a tassi più elevati rispetto ai loro coetanei europei. Ciò che manca in Georgia sono i dati sulle conseguenze di questo cambiamento sulla salute mentale.
La povertà aggrava ulteriormente la crisi. Più di un quinto dei georgiani viveva al di sotto della soglia di povertà. in 2020, con una disoccupazione che si aggira intorno al 12%. La povertà è uno dei principali determinanti sociali delle malattie mentali e dell'abuso di sostanze, intrappolando le persone in cicli di instabilità. La pandemia di COVID-19 ha peggiorato queste condizioni, mettendo a dura prova le risorse pubbliche e accelerando al contempo i cambiamenti nel mercato della droga illecita.
Una negazione di cura e di diritti
Sebbene la Georgia fornisca un'assistenza sanitaria universale, l'accesso ai finanziamenti per i trattamenti di salute mentale e per l'abuso di sostanze rimane fortemente limitato. Molti pazienti aspettano mesi per ottenere il trattamento, e molti pagano di tasca propria per accedervi. Le assicurazioni private, spesso stipulate dal datore di lavoro, raramente coprono i servizi per le dipendenze o la salute mentale.
Anche se coperti, i tassi di disoccupazione per le persone con disturbi da uso di sostanze rimanere altoInoltre, molte persone eviterebbero l'assistenza per paura di stigma, discriminazione o perdita del lavoro. Sebbene il trattamento della salute mentale sia meglio regolamentato, i flussi di finanziamento sono estremamente compartimentati e privi di incentivi per un'assistenza integrata.
L'uso di sostanze in Georgia rimane altamente criminalizzato, con l'approccio moralista sovietico alla dipendenza ancora saldamente in vigore. Le persone con disturbi concomitanti affrontano un doppio stigma e nessuna possibilità di aiuto, escluse sia dai sistemi di salute mentale che da quelli per le dipendenze a causa della complessità dei loro bisogni. Ma è proprio a causa della complessità della loro situazione che lo Stato deve sostenerle.
Non aiutare le persone ad accedere a cure appropriate non è solo un problema di salute pubblica, ma anche una questione di diritti umani. Negare alle persone l'accesso all'assistenza sanitaria essenziale non solo viola il loro diritto alla salute, ma in alcuni casi ostacola anche il loro diritto alla vita. Nel tragico caso di questo paziente, la mancanza di accesso può avere conseguenze fatali.
In assenza di una strategia nazionale formale per il riconoscimento del trattamento concomitante di disturbi di salute mentale e disturbi da uso di sostanze nel sistema sanitario, gli operatori sanitari non sono né informati né formati per supportare le persone con bisogni complessi. L'esistenza di licenze operative separate per i servizi di salute mentale e per il trattamento delle dipendenze impedisce persino ai professionisti con licenze per il trattamento psichiatrico e delle dipendenze di fornire un'assistenza integrata ai pazienti.
Criminalizzare i medici non risolverà i problemi dei sistemi
Il caso di questo medico dovrebbe allarmare i decisori politici ben oltre la Georgia.
Parte del problema è lo stigma che circonda la dipendenza. La riforma deve iniziare con il riconoscimento della dipendenza come una condizione medica cronica ma curabile, come definito dall'American Society of Addiction Medicine.
Sono necessari diversi altri interventi per affrontare questa crisi. La Georgia deve creare licenze cliniche unificate per servizi integrati. Il Paese deve sviluppare linee guida cliniche nazionali per il trattamento dei disturbi concomitanti. La formazione obbligatoria e l'aggiornamento continuo sul trattamento dei disturbi concomitanti devono essere integrate nei programmi di studio.
Allo stesso tempo, gli investimenti nella ricerca locale e nelle infrastrutture di dati sono essenziali per orientare le politiche. Senza un'azione coordinata in materia di licenze, regolamentazione, finanziamenti e sviluppo della forza lavoro, anche i medici più qualificati rimangono legalmente esclusi dal fornire l'assistenza di cui i cittadini georgiani con patologie concomitanti hanno disperatamente bisogno.
La tragedia che si è consumata in questo caso è stata causata da un sistema che esclude le persone bisognose di cure e punisce i medici per l'antiquato sistema sanitario del Paese. Se la Georgia continua a criminalizzare i medici per carenze strutturali, non faremo altro che aggravare la crisi che rifiutiamo e che non siamo in grado di affrontare.
