Jako specjalista medycyny uzależnień w Armenii często spotykam pacjentów, którzy ściszają głos i mówią: „Panie doktorze, proszę nikomu nie mówić, że biorę metadon”.
Leczenie uzależnień w wielu postsowieckich systemów opieki zdrowotnej Historycznie stygmatyzacja była kojarzona ze wstydem, stygmatyzacją, lękiem przed monitorowaniem i nieufnością wobec instytucji opieki zdrowotnej. Te formy stygmatyzacji są nie tylko społeczne, ale także zakorzenione w ramach prawnych, strukturach opieki zdrowotnej i codziennych interakcjach, kształtując sposób, w jaki jednostki doświadczają leczenia i korzystają z niego.
Ten wstyd trwa pomimo faktu, że Terapia substytucyjna opioidami (OST, nazywana również terapią agonistami opioidowymi) to powszechnie uznane jako jedna z najskuteczniejszych, opartych na dowodach naukowych metod leczenia uzależnienia od opioidów i jest Zalecana jako podstawowy element współczesnych reakcji zdrowia publicznego na uzależnienie od opioidów.
Od dziesięcioleci Ormianie żyjący z uzależnieniem od opioidów są konsekwentnie druga co do wielkości grupa w ośrodkach leczenia uzależnień, ustępując jedynie marihuanie. Heroina jest narkotykiem pierwszego wyboru, a konsumenci najczęściej przyjmują ją drogą iniekcji. W ostatnich latach zmiany na rynkach narkotykowych, wpływające na podaż heroiny w Europie Wschodniej, a także nieodłączne ryzyko związane z iniekcją, sprawiły, że dostępne i skuteczne leczenie stało się ważniejsze niż kiedykolwiek.
Terapia substytucyjna (OST) została wprowadzona w 2009 roku w Narodowym Centrum Leczenia Uzależnień w Armenii (podlegającym Ministerstwu Zdrowia). Na początku terapii metadonem podawano zaledwie 32 pacjentom; już dziśw programach leczenia substytucyjnego na terenie całego kraju, a nawet w więzieniach ormiańskich, bierze udział około 1,200 pacjentów, przy czym nieco ponad połowa (625 pacjentów) przebywa w Narodowym Centrum.
Wchłanianie wciąż opóźnione
Pomimo tego rozszerzenia, zwiększony dostęp nie przełożył się na pełne wykorzystanie terapii substytucyjnej wśród osób, które mogłyby z niej skorzystać. Prawdopodobnie nadal istnieje znaczna luka w dostępie do leczenia między osobami potrzebującymi leczenia a tymi, które faktycznie je otrzymują. Ta luka ma charakter nie tylko strukturalny, ale jest głęboko zakorzeniona w stygmatyzacji, barierach prawnych i utrwalonych społecznych poglądach na temat uzależnienia. W wielu przypadkach konteksty postsowieckieuzależnienie od opioidów nadal jest oglądany jako upadek moralny, a nie stan chorobowy, co bezpośrednio wpływa na sposób postrzegania leczenia i dostępu do niego.
W Armenii dostęp do terapii substytucyjnej (OST) jest również ograniczony regionalnie. Chociaż Armenia ma dziesięć regionów, terapia substytucyjna jest obecnie dostępna głównie w stolicy, Erywaniu, i tylko w trzech innych – Lori, Sziraku (Giumri) i Sjuniku. Dla osób mieszkających gdzie indziej dostęp do leczenia zazwyczaj oznacza długie podróże i wyższe koszty. Wybór metod leczenia jest również ograniczony. Terapia substytucyjna (OST) w Armenii opiera się głównie na metadonie; dostęp do alternatywnych metod, takich jak buprenorfina, jest ograniczony, szczególnie w placówkach publicznych. Ogranicza to możliwość dostosowania leczenia do indywidualnych potrzeb i preferencji, zniechęcając niektórych do korzystania z opieki.
Bariery prawne i administracyjne dodatkowo utrudniają dostęp. Wiele osób unika terapii substytucyjnej z obawy przed formalną rejestracją jako osoba uzależniona od narkotyków. Podobnie jak w wielu innych krajach postsowieckich, po rozpoczęciu leczenia etykieta „narkomana” będzie się za kimś ciągnęła latami, wyraźnie zapisana w oficjalnych dokumentach, widocznych dla organów ścigania i innych urzędników państwowych.
Rejestracja może mieć długoterminowe konsekwencje: osoby mogą stracić prawo jazdy lub zostać ograniczone w niektórych rodzajach zatrudnienia, takich jak stanowiska w służbie publicznej, w sektorze bezpieczeństwa, w transporcie i kierowaniu pojazdami oraz na innych stanowiskach wymagających dużej odpowiedzialności. Nawet jeśli dana osoba nie używa już narkotyków, może pozostać pod obserwacją do… pięć lat i poddawać się regularnym testom na obecność narkotyków w tym okresie, aby zostać usuniętym z rejestru „narkomanów”.
Niestety, niewiele zrobiono, aby zmienić społeczne postrzeganie leczenia farmakologicznego, zwłaszcza opioidów. Osteotropia substytucyjna jest często postrzegana przez ogół społeczeństwa – w tym członków rodzin – oraz w placówkach klinicznych jako zamiennik jednego leku innym, a nie jako legalna forma leczenia. Prawdziwe „wyzdrowienie” postrzegane jest jedynie jako osiągnięcie abstynencji, a stabilne życie na lekach nadal postrzegane jest jako porażka.
Ta narracja jest niezwykle szkodliwa dla opieki opartej na dowodach naukowych. W mojej praktyce klinicznej, w tym w trakcie pracy w oddziale terapii substytucyjnej w latach 2019–2026, nierzadko zdarza się, że członkowie rodzin osób leczonych sprzeciwiają się terapii substytucyjnej lub kwestionują decyzje moje lub moich kolegów, a nawet nakłaniają lekarzy do przerwania leczenia. Zdarzały się również przypadki w praktyce klinicznej, w tym moje własne doświadczenia, w których pacjenci twierdzili, że członkowie rodziny wyrzucali dawki metadonu, które zabierali do domu, co zaburzało ich leczenie i potencjalnie powodowało ostry zespół odstawienia opioidów.
W rezultacie wielu mieszkańców Armenii odkłada leczenie na później lub całkowicie go unika. Nic więc dziwnego, że niektórzy mogą uważać, że samodzielne radzenie sobie z uzależnieniem od opioidów jest łatwiejsze niż korzystanie z leczenia, które naraża ich na długotrwałe konsekwencje prawne i społeczne.
Kryminalizacja nadal odgrywa znaczącą rolę w kształtowaniu tej dynamiki. Kiedy problemowe używanie narkotyków jest postrzegane przede wszystkim jako problem kryminalny, a nie jako problem zdrowotny, wzmacnia to reakcje karne i utrwala stygmatyzację. Armeniakryminalizacja narkotyków pozostaje niekwestionowana: zgodnie z obecną polityką rządu, używanie i posiadanie narkotyków jest rozwiązywane przede wszystkim za pomocą środków prawnych i represyjnych, nie ma natomiast ram prawnych umożliwiających dekryminalizację lub legalizację używania narkotyków.
W praktyce luki w koordynacji między systemem opieki zdrowotnej a organami ścigania mogą tworzyć dodatkowe bariery. Pacjenci leczeni metadonem mogą zostać tymczasowo zatrzymani przez policję pod zarzutem nielegalnego posiadania metadonu do czasu weryfikacji ich statusu leczenia. W niektórych przypadkach zatrzymanie może trwać do 72 godzin. Weryfikacja może przebiegać szybciej w dni robocze, ale opóźnienia są bardziej prawdopodobne w weekendy, poza godzinami pracy, kiedy uzyskanie oficjalnego potwierdzenia jest trudniejsze. Nawet krótkie przerwy w leczeniu mogą negatywnie wpłynąć na ciągłość opieki i dodatkowo zniechęcić do podjęcia leczenia.
Potrzeba reformy
Mimo że dostępnych jest niewiele kompleksowych danych krajowych, doświadczenia kliniczne wskazują, że udział w terapii substytucyjnej wiąże się z poprawą wyników społecznych, w tym ze zmniejszeniem udziału w działalności przestępczej i lepszym powrotem do życia codziennego.
Czy zatem my, w Armenii i gdzie indziej, możemy sprawić, by pacjenci czuli się pewnie, że leczenie będzie dla nich korzystne?
Kluczowy moment zwrotny nastąpił w 2020 r. podczas pandemii COVID-19, kiedy Armenia wprowadzono bardziej elastyczne podejście do terapii substytucyjnej opioidami (OST). Pacjenci stabilni – zdefiniowani jako osoby, których stan kliniczny jest stabilny podczas leczenia, którzy przestrzegają zaleceń lekarskich, nie wykazują zachowań wysokiego ryzyka i mogą bezpiecznie przyjmować leki do domu – mogli zgłaszać się do klinik raz w tygodniu, przyjmując jedną dawkę pod nadzorem w klinice i jednocześnie otrzymując dawki do domu przez kolejne sześć dni.
Ta korekta skoncentrowana na pacjencie pomogła poprawić retencję leczenia poprzez zmniejszenie obciążenia codziennymi wizytami w przychodni i umożliwienie pacjentom utrzymania zatrudnienia i stabilności społecznej. Praktyki te zostały później wzmocnione poprzez zmiany regulacyjne, ze zmianami wprowadzonymi przez Ministerstwo Zdrowia w 2022 r., które umożliwiają przyjmowanie leków do domu przez wiele dni, w niektórych przypadkach obejmujących do 10 dni leczenia.
Chociaż Armenia poczyniła znaczne postępy w kierunku bardziej prozdrowotnej polityki antynarkotykowej, stygmatyzacja i kryminalizacja nadal kształtują postawy społeczne i praktyki instytucjonalne. Kontynuacja niedawnych reform wymaga długoterminowych wysiłków na rzecz poprawy jakości i dostępności leczenia, przy jednoczesnym wzmocnieniu zaufania do systemu opieki zdrowotnej. Uzależnienie musi być traktowane jako stan zdrowia, a nie jako wada moralna lub prawna, co wymaga skoordynowanych działań w obszarze opieki zdrowotnej, usług socjalnych, edukacji, organów ścigania i mediów.
Zmniejszanie stygmatyzacji powinno być priorytetem. Obejmuje to promowanie podejścia skoncentrowanego na osobie, eliminację szkodliwego języka oraz usuwanie barier prawnych i administracyjnych, które zniechęcają ludzi do szukania leczenia z powodu strachu przed konsekwencjami społecznymi lub prawnymi. Rozszerzenie usług poza duże miasta, zapewnienie ciągłości opieki oraz wspieranie działań profilaktycznych na wczesnym etapie są również kluczowe dla poprawy wyników leczenia.
Wyzwania te odzwierciedlają szersze wzorce w systemach postsowieckich, gdzie używanie narkotyków historycznie postrzegano jako zachowanie dewiacyjne, a nie problem medyczny. Skuteczność terapii substytucyjnej opioidami zależy jednak nie tylko od farmakologii, ale także od zaufania: kiedy ludzie ufają pracownikom służby zdrowia, chętniej szukają wsparcia, kontynuują leczenie i odbudowują swoje życie.
Doświadczenia Armenii pokazują, że rozszerzenie dostępu do terapii substytucyjnej jest konieczne, ale niewystarczające bez rozwiązania problemu stygmatyzacji, reformy ram prawnych i nadania priorytetu kompleksowej reakcji opartej na ochronie zdrowia.
