En tant que spécialiste en toxicomanie en Arménie, je rencontre souvent des patients qui, à voix basse, me disent : « Docteur, s'il vous plaît, ne dites à personne que je suis sous méthadone. »
Le traitement de la toxicomanie dans de nombreux systèmes de santé post-soviétiques Historiquement, la stigmatisation a été associée à la honte, à la stigmatisation, à la peur d'être surveillé et à la méfiance envers les institutions de santé. Ces formes de stigmatisation ne sont pas seulement sociales, mais aussi ancrées dans les cadres juridiques, les structures de soins et les interactions quotidiennes, influençant ainsi la manière dont les individus vivent et accèdent aux soins.
Cette honte persiste malgré le fait que Traitement de substitution aux opioïdes (Le TSO, également appelé traitement agoniste opioïde) est largement reconnu comme l'un des traitements les plus efficaces et fondés sur des preuves pour la dépendance aux opioïdes et est recommandé comme composante essentielle des réponses modernes de santé publique à la dépendance aux opioïdes.
Depuis des décennies, les Arméniens souffrant de dépendance aux opioïdes sont systématiquement les plus touchés. deuxième groupe le plus important dans les établissements de traitement de la toxicomanieAprès le cannabis, l'héroïne est la drogue de prédilection, principalement par injection. Ces dernières années, l'évolution des marchés de la drogue, qui a un impact sur l'approvisionnement en héroïne en Europe de l'Est, ainsi que les risques inhérents à l'injection de drogue, ont rendu l'accès à des traitements efficaces et adaptés plus crucial que jamais.
Le traitement de substitution aux opioïdes (TSO) a été introduit en 2009 au Centre national de traitement des toxicomanies en Arménie (sous l'égide du ministère de la Santé). À ses débuts, seuls 32 patients recevaient des doses de méthadone ; aujourd'hui, environ 1 200 patients sont inscrits à des programmes de traitement OST à travers le pays et même dans les prisons arméniennes, dont un peu plus de la moitié (625 patients) au Centre national.
L'adoption reste à la traîne.
Malgré cet élargissement, l'accès accru ne s'est pas traduit par une utilisation généralisée des traitements de substitution aux opioïdes (TSO) par ceux qui pourraient en bénéficier. Un écart important persiste probablement entre les personnes ayant besoin d'un traitement et celles qui le reçoivent effectivement. Cet écart est non seulement structurel, mais aussi profondément ancré dans la stigmatisation, les obstacles juridiques et les perceptions sociales tenaces de la dépendance. contextes post-soviétiquesdépendance aux opioïdes continue d'être visionné comme un échec moral plutôt que comme une affection médicale, ce qui influe directement sur la façon dont le traitement est perçu et accessible.
En Arménie, l'accès aux traitements de substitution aux opioïdes (TSO) est également limité selon les régions. Bien que le pays compte dix régions, ces traitements sont actuellement disponibles principalement dans la capitale, Erevan, et dans seulement trois autres régions : Lori, Shirak (Gyumri) et Syunik. Pour les personnes vivant ailleurs, l'accès aux soins implique généralement de longs déplacements et des dépenses importantes. Le choix du traitement est également restreint. En Arménie, les TSO se limitent principalement à la méthadone ; l'accès à des alternatives comme la buprénorphine est très limité, notamment dans les structures publiques. Cette situation limite la possibilité d'adapter le traitement aux besoins et aux préférences de chacun, ce qui dissuade certaines personnes d'entreprendre un traitement.
Les obstacles juridiques et administratifs compliquent davantage l'accès aux soins. Nombreux sont ceux qui évitent les traitements de substitution par crainte d'être fichés comme toxicomanes. Comme dans beaucoup d'autres pays post-soviétiques, une fois en traitement, l'étiquette de « toxicomane » colle à la peau pendant des années, inscrite clairement dans les documents officiels, à la disposition des forces de l'ordre et autres autorités.
Cette inscription peut avoir des conséquences à long terme : les personnes concernées peuvent perdre leur permis de conduire ou se voir interdire l’accès à certains types d’emplois, comme les postes dans la fonction publique, les métiers de la sécurité, les transports et la conduite, ainsi que d’autres postes à hautes responsabilités. Même si une personne ne consomme plus de drogue, elle peut rester sous surveillance pendant une période pouvant aller jusqu’à… cinq années et être soumis à des tests de dépistage de drogues réguliers pendant cette période pour être radié du registre des « toxicomanes ».
Malheureusement, peu d'efforts ont été déployés pour faire évoluer la perception du public concernant le traitement de la toxicomanie, notamment celle aux opioïdes. Le traitement de substitution aux opioïdes est souvent perçu par le grand public – y compris les familles – et dans le milieu clinique comme un simple remplacement d'une drogue par une autre, plutôt que comme un traitement légitime. La véritable « guérison » est uniquement considérée comme l'atteinte de l'abstinence, et une vie stable grâce à un traitement médicamenteux est toujours perçue comme un échec.
Ce discours est extrêmement préjudiciable aux soins fondés sur des données probantes. Dans ma pratique clinique, notamment lors de mon expérience au sein du service de traitement de substitution aux opioïdes (TSO) entre 2019 et 2026, il n'est pas rare que des proches de patients sous traitement s'opposent à ce traitement ou remettent en question mes décisions et celles de mes collègues, allant même jusqu'à inciter les cliniciens à l'interrompre. J'ai également constaté, dans ma propre pratique, des cas où des patients ont rapporté que des membres de leur famille avaient jeté leurs doses de méthadone à emporter, perturbant ainsi leur traitement et pouvant entraîner un syndrome de sevrage aigu aux opioïdes.
De ce fait, nombreux sont ceux qui, en Arménie, retardent leur traitement ou l'évitent complètement : il est compréhensible que certains puissent penser qu'il est plus facile de gérer seuls leur consommation d'opioïdes que de passer par un système de traitement qui les expose à des conséquences juridiques et sociales à long terme.
La criminalisation continue de jouer un rôle important dans la structuration de ces dynamiques. Lorsque la consommation problématique de drogues est perçue principalement comme un problème criminel plutôt que comme un problème de santé, elle renforce les réponses punitives et perpétue la stigmatisation. ArménieLa criminalisation des drogues reste incontestée : selon la politique gouvernementale actuelle, la consommation et la possession de drogues sont principalement traitées par des mesures légales et punitives, et il n'existe aucun cadre juridique pour la décriminalisation ou la légalisation de la consommation de drogues.
En pratique, le manque de coordination entre les systèmes de santé et les forces de l'ordre peut engendrer des difficultés supplémentaires. Les patients sous traitement à la méthadone peuvent être placés en garde à vue, soupçonnés de possession illégale de méthadone, le temps que leur statut de traitement soit vérifié. Dans certains cas, cette garde à vue peut durer jusqu'à 72 heures. La vérification est généralement plus rapide les jours ouvrables, mais les délais sont plus fréquents le week-end, en dehors des heures ouvrables, lorsque la confirmation officielle est plus difficile à obtenir. Même une brève interruption du traitement peut nuire à la continuité des soins et décourager davantage les patients.
Le besoin de réforme
Bien que les données nationales exhaustives soient limitées, l'expérience clinique suggère que la participation à une thérapie de substitution est associée à de meilleurs résultats sociaux, notamment une réduction de l'implication dans les activités criminelles et une meilleure réinsertion dans la vie quotidienne.
Pouvons-nous donc, en Arménie et ailleurs, faire en sorte que les patients aient confiance dans l'efficacité des traitements qui leur seront bénéfiques ?
Un tournant décisif s'est produit en 2020, pendant la pandémie de COVID-19, lorsque l'Arménie introduit Des approches plus flexibles en matière de traitement de substitution aux opioïdes (TSO) ont été mises en place. Les patients stabilisés – c’est-à-dire ceux dont l’état clinique est stable sous traitement, qui respectent la prescription médicamenteuse, qui ne présentent pas de comportements à risque et qui peuvent gérer en toute sécurité les médicaments à emporter – pouvaient se rendre à la clinique une fois par semaine, prenant une dose supervisée à la clinique et recevant des doses à emporter pour les six jours suivants.
Cette adaptation centrée sur le patient a permis d'aider améliorer le maintien du traitement en réduisant la fréquence des visites quotidiennes à la clinique et en permettant aux individus de conserver leur emploi et leur stabilité sociale. Ces pratiques ont ensuite été renforcées par changements réglementaires, avec des amendements introduits par le ministère de la Santé en 2022 autorisant la délivrance de médicaments à domicile pour plusieurs jours, couvrant dans certains cas jusqu'à 10 jours de traitement.
Bien que l'Arménie ait réalisé des progrès importants vers une politique des drogues davantage axée sur la santé, la stigmatisation et la criminalisation continuent d'influencer les mentalités et les pratiques institutionnelles. Pour consolider les réformes récentes, il est indispensable de déployer des efforts à long terme afin d'améliorer la qualité et l'accès aux soins, tout en renforçant la confiance dans le système de santé. La dépendance doit être considérée comme un problème de santé et non comme une faute morale ou juridique, ce qui requiert une action coordonnée des acteurs de la santé, des services sociaux, de l'éducation, des forces de l'ordre et des médias.
La réduction de la stigmatisation doit être une priorité absolue. Cela implique de promouvoir des approches centrées sur la personne, d'éliminer les propos blessants et de supprimer les obstacles juridiques et administratifs qui dissuadent les personnes de se faire soigner par crainte de conséquences sociales ou juridiques. L'extension des services au-delà des grandes villes, la garantie de la continuité des soins et le soutien aux initiatives de prévention précoce sont également essentiels pour améliorer les résultats.
Ces difficultés reflètent des tendances plus générales observées dans les systèmes post-soviétiques, où la consommation de drogues a historiquement été perçue comme un comportement déviant plutôt que comme un problème médical. Or, l'efficacité des traitements de substitution aux opioïdes dépend non seulement de la pharmacologie, mais aussi de la confiance : lorsque les patients font confiance aux professionnels de santé, ils sont plus enclins à solliciter de l'aide, à poursuivre leur traitement et à reconstruire leur vie.
L’expérience arménienne montre que l’élargissement de l’accès aux traitements de substitution aux opioïdes est nécessaire mais insuffisant sans s’attaquer à la stigmatisation, réformer les cadres juridiques et privilégier une réponse globale axée sur la santé.
