In qualità di specialista in medicina delle dipendenze in Armenia, incontro spesso pazienti che, a bassa voce, mi dicono: "Dottore, la prego, non dica a nessuno che sto assumendo metadone".
Il trattamento della dipendenza in molti sistemi sanitari post-sovietici Storicamente, la disfunzione erettile è stata associata a vergogna, stigma, paura di essere monitorati e sfiducia nei confronti delle istituzioni sanitarie. Queste forme di stigma non sono solo sociali, ma sono anche radicate nei quadri giuridici, nelle strutture sanitarie e nelle interazioni quotidiane, influenzando il modo in cui gli individui vivono e accedono alle cure.
Questa vergogna persiste nonostante il fatto che Terapia sostitutiva con oppioidi (OST, anche nota come terapia agonista degli oppioidi) è ampiamente riconosciuto come uno dei trattamenti basati sull'evidenza più efficaci per la dipendenza da oppioidi ed è raccomandato come componente fondamentale delle moderne risposte di sanità pubblica alla dipendenza da oppioidi.
Per decenni, gli armeni che vivono con la dipendenza da oppioidi sono stati costantemente i secondo gruppo più numeroso nei contesti di trattamento della tossicodipendenzaSeconda solo alla cannabis, l'eroina è la droga più diffusa, assunta per lo più tramite iniezione. Negli ultimi anni, i cambiamenti nei mercati della droga che hanno avuto un impatto sull'offerta di eroina nell'Europa orientale, così come i rischi intrinseci all'iniezione di droghe, hanno reso l'accesso a trattamenti efficaci più importante che mai.
La terapia sostitutiva con oppioidi (OST) è stata introdotta nel 2009 presso il Centro nazionale per il trattamento delle dipendenze in Armenia (sotto il Ministero della Salute). All'inizio, solo 32 pazienti ricevevano dosi di metadone; oggiCirca 1,200 pazienti sono iscritti a programmi di trattamento con oppioidi in tutto il paese e persino all'interno delle carceri armene, con poco più della metà (625 pazienti) presso il Centro Nazionale.
L'adozione è ancora in ritardo
Nonostante questa espansione, l'aumento dell'accesso non si è tradotto in una piena adesione da parte di coloro che potrebbero beneficiare della terapia sostitutiva con oppioidi. Probabilmente rimane un divario significativo tra coloro che necessitano di trattamento e coloro che effettivamente lo ricevono. Questo divario non è solo strutturale, ma profondamente radicato nello stigma, nelle barriere legali e nelle percezioni sociali di lunga data della dipendenza. In molti contesti post-sovieticidipendenza da oppioidi continua ad essere visualizzato viene considerato un fallimento morale piuttosto che una condizione medica, il che influisce direttamente sulla percezione e sull'accesso alle cure.
In Armenia, l'accesso alla terapia sostitutiva con oppioidi (OST) è limitato a livello regionale. Sebbene l'Armenia sia suddivisa in dieci regioni, la terapia sostitutiva è attualmente disponibile principalmente nella capitale, Yerevan, e solo in altre tre: Lori, Shirak (Gyumri) e Syunik. Per chi vive altrove, l'accesso alle cure comporta solitamente lunghi viaggi e costi maggiori. Anche la scelta del trattamento è limitata. In Armenia, la terapia sostitutiva con oppioidi prevede principalmente il metadone; l'accesso ad alternative come la buprenorfina è scarso, soprattutto nelle strutture pubbliche. Ciò limita la possibilità di personalizzare il trattamento in base alle esigenze e alle preferenze individuali, scoraggiando alcune persone dall'intraprendere un percorso di cura.
Le barriere legali e amministrative complicano ulteriormente l'accesso alle cure. Molte persone evitano la terapia sostitutiva per timore di essere formalmente registrate come tossicodipendenti. Come in molte altre nazioni post-sovietiche, una volta iniziato il trattamento, l'etichetta di "tossicodipendente" accompagnerà la persona per anni, registrata chiaramente nei documenti ufficiali e consultabile dalle forze dell'ordine e da altri funzionari pubblici.
Questa registrazione può avere conseguenze a lungo termine: le persone possono perdere la patente di guida o essere limitate in determinati tipi di impiego, come posizioni nel servizio pubblico, lavori legati alla sicurezza, ruoli di trasporto e guida e altre posizioni che comportano un alto livello di responsabilità. Anche se una persona non fa più uso di droghe, può rimanere sotto osservazione fino a cinque anni e sottoporsi a regolari test antidroga durante tale periodo per essere rimossi dal registro dei "tossicodipendenti".
Purtroppo, ben poco è stato fatto per cambiare la percezione pubblica riguardo al trattamento della tossicodipendenza, in particolare degli oppioidi. La terapia sostitutiva con oppioidi (OST) è spesso percepita dal pubblico in generale – compresi i familiari – e negli ambienti clinici come la semplice sostituzione di una droga con un'altra, piuttosto che come una forma di trattamento legittima. La vera "guarigione" è vista solo come il raggiungimento dell'astinenza, mentre una vita stabile grazie a un farmaco è ancora considerata un fallimento.
Questa narrazione è incredibilmente dannosa per la cura basata sull'evidenza. Nella mia pratica clinica, inclusa la mia esperienza lavorativa nel reparto di terapia sostitutiva degli oppioidi tra il 2019 e il 2026, non è raro che i familiari dei pazienti in trattamento si oppongano alla terapia sostitutiva o mettano in discussione le mie decisioni o quelle dei miei colleghi, arrivando persino a sollecitare i medici a interrompere il trattamento. Ci sono stati anche casi, nella pratica clinica, inclusa la mia esperienza personale, in cui i pazienti hanno affermato che i familiari hanno buttato via le loro dosi di metadone da portare a casa, mandando in tilt il loro trattamento e potenzialmente causando una crisi di astinenza acuta da oppioidi.
Di conseguenza, in Armenia molti ritardano il trattamento o lo evitano del tutto: è comprensibile che alcuni possano pensare che gestire da soli l'uso di oppioidi sia più facile che affrontare un sistema di trattamento che li espone a conseguenze legali e sociali a lungo termine.
La criminalizzazione continua a svolgere un ruolo significativo nel plasmare queste dinamiche. Quando l'uso problematico di droghe viene inquadrato principalmente come una questione criminale piuttosto che come una condizione di salute, si rafforzano le risposte punitive e si perpetua lo stigma. ArmeniaLa criminalizzazione delle droghe rimane incontrastata: secondo l'attuale politica governativa, l'uso e il possesso di droghe vengono affrontati principalmente attraverso misure legali e punitive, e non esiste un quadro giuridico per la depenalizzazione o la legalizzazione del consumo di droghe.
In pratica, le lacune nel coordinamento tra il sistema sanitario e le forze dell'ordine possono creare ulteriori ostacoli. I pazienti in trattamento con metadone possono essere temporaneamente trattenuti dalla polizia con il sospetto di possesso illegale di metadone, in attesa che venga verificato il loro stato di trattamento. In alcuni casi, tale detenzione può durare fino a 72 ore. La verifica può essere completata più rapidamente nei giorni feriali, ma i ritardi sono più probabili durante i fine settimana, al di fuori dell'orario lavorativo, quando è più difficile ottenere una conferma ufficiale. Anche brevi interruzioni del trattamento possono influire negativamente sulla continuità delle cure e scoraggiare ulteriormente la partecipazione.
La necessità di una riforma
Sebbene i dati nazionali completi siano limitati, l'esperienza clinica suggerisce che la partecipazione alla terapia sostitutiva è associata a migliori risultati sociali, tra cui una minore propensione ad attività criminali e un migliore reinserimento nella vita quotidiana.
Possiamo dunque, in Armenia e altrove, garantire che i pazienti abbiano la certezza che il trattamento sarà loro di beneficio?
Un punto di svolta fondamentale si è verificato nel 2020, durante la pandemia di COVID-19, quando l'Armenia introdotto Approcci più flessibili alla terapia sostitutiva con oppioidi (OST). I pazienti stabili – definiti come coloro che sono clinicamente stabili in trattamento, aderiscono alla terapia farmacologica prescritta, non mostrano comportamenti ad alto rischio e possono gestire in sicurezza i farmaci da assumere a casa – potevano recarsi in clinica una volta alla settimana, assumendo una dose sotto supervisione in clinica e ricevendo le dosi da assumere a casa per i sei giorni successivi.
Questo adattamento incentrato sul paziente ha aiutato migliorare la ritenzione del trattamento riducendo il peso delle visite cliniche quotidiane e consentendo alle persone di mantenere l'occupazione e la stabilità sociale. Queste pratiche sono state successivamente rafforzate attraverso cambiamenti normativi, con le modifiche introdotte dal Ministero della Salute nel 2022 che consentono l'assunzione a domicilio di farmaci per più giorni, in alcuni casi coprendo fino a 10 giorni di trattamento.
Sebbene l'Armenia abbia compiuto importanti progressi verso una politica in materia di droghe più orientata alla salute, lo stigma e la criminalizzazione continuano a influenzare l'opinione pubblica e le pratiche istituzionali. Per consolidare le recenti riforme sono necessari sforzi a lungo termine per migliorare la qualità e l'accesso alle cure, rafforzando al contempo la fiducia nel sistema sanitario. La dipendenza deve essere riconosciuta come una condizione di salute, piuttosto che come una mancanza morale o legale, e ciò richiede risposte coordinate tra sanità, servizi sociali, istruzione, forze dell'ordine e media.
Ridurre lo stigma dovrebbe essere una priorità assoluta. Ciò include promuovere approcci centrati sulla persona, eliminare il linguaggio offensivo e rimuovere le barriere legali e amministrative che scoraggiano le persone dal cercare aiuto per timore di conseguenze sociali o legali. Anche l'espansione dei servizi al di fuori delle grandi città, la garanzia della continuità delle cure e il sostegno alle iniziative di prevenzione precoce sono elementi chiave per migliorare i risultati.
Queste difficoltà riflettono modelli più ampi riscontrabili nei sistemi post-sovietici, dove storicamente l'uso di droghe è stato considerato un comportamento deviante piuttosto che un problema medico. Tuttavia, l'efficacia della terapia sostitutiva con oppioidi dipende non solo dalla farmacologia, ma anche dalla fiducia: quando le persone si fidano degli operatori sanitari, sono più propense a cercare aiuto, a proseguire il trattamento e a ricostruire la propria vita.
L'esperienza dell'Armenia dimostra che ampliare l'accesso alla terapia sostitutiva con oppioidi è necessario ma insufficiente senza affrontare lo stigma, riformare i quadri giuridici e dare priorità a una risposta globale basata sulla salute.
