Como especialista em medicina de dependência química na Armênia, frequentemente encontro pacientes que, em voz baixa, me dizem: "Doutor, por favor, não conte a ninguém que estou em tratamento com metadona."
Tratamento para dependência química em muitos sistemas de saúde pós-soviéticos Historicamente, a violência doméstica tem sido associada à vergonha, ao estigma, ao medo de ser monitorado e à desconfiança em relação às instituições de saúde. Essas formas de estigma não são apenas sociais, mas também estão enraizadas em marcos legais, estruturas de saúde e interações cotidianas, moldando a maneira como os indivíduos vivenciam e acessam o tratamento.
Essa vergonha persiste apesar do fato de que Terapia de Substituição de Opiáceos (A Terapia com Agonistas Opióides, também conhecida como OST, é) amplamente reconhecido como um dos tratamentos baseados em evidências mais eficazes para a dependência de opioides e é recomenda como um componente central das respostas modernas de saúde pública à dependência de opioides.
Durante décadas, os armênios que vivem com dependência de opioides têm sido consistentemente os segundo maior grupo em ambientes de tratamento de drogasA heroína é a segunda droga mais consumida, perdendo apenas para a cannabis. É a droga de escolha, sendo a maioria dos usuários a que a injetam. Nos últimos anos, as mudanças nos mercados de drogas, que impactam o fornecimento de heroína na Europa Oriental, bem como os riscos inerentes à injeção de drogas, tornaram o acesso a um tratamento eficaz mais importante do que nunca.
A Terapia de Substituição de Opiáceos (TSO) foi introduzida em 2009 no Centro Nacional de Tratamento de Dependências da Armênia (sob a tutela do Ministério da Saúde). Quando começou, apenas 32 pacientes receberam doses de metadona; hoje, cerca de 1,200 pacientes estão inscritos em programas de tratamento OST em todo o país e até mesmo em prisões armênias, com pouco mais da metade (625 pacientes) no Centro Nacional.
A adesão ainda está atrasada.
Apesar dessa expansão, o aumento do acesso não se traduziu em plena adesão entre aqueles que poderiam se beneficiar da Terapia de Substituição de Opiáceos (TSO). Provavelmente, ainda existe uma lacuna significativa no tratamento entre aqueles que precisam de tratamento e aqueles que de fato o recebem. Essa lacuna não é apenas estrutural, mas está profundamente enraizada no estigma, em barreiras legais e em percepções sociais arraigadas sobre o vício. Em muitos casos, a TSO é uma terapia de substituição de opioides. contextos pós-soviéticosdependência de opioides continua a ser visualizado como uma falha moral, e não como uma condição médica, o que afeta diretamente a forma como o tratamento é percebido e acessado.
Na Armênia, o acesso à terapia de substituição de opioides (TSO) também é limitado regionalmente. Embora a Armênia tenha dez regiões, a terapia de substituição está atualmente disponível principalmente na capital, Yerevan, e em apenas três outras regiões: Lori, Shirak (Gyumri) e Syunik. Para aqueles que vivem em outros lugares, o acesso ao tratamento geralmente significa longas viagens e maiores despesas. A escolha do tratamento também é restrita. Na Armênia, a TSO significa principalmente metadona; há pouco acesso a alternativas como a buprenorfina, especialmente em locais públicos. Isso limita a capacidade de adaptar o tratamento às necessidades e preferências individuais, desencorajando alguns a buscarem tratamento.
Barreiras legais e administrativas complicam ainda mais o acesso. Muitas pessoas evitam a terapia de substituição por medo de serem formalmente registradas como dependentes químicos. Como em muitos outros países pós-soviéticos, uma vez em tratamento, o rótulo de "viciado em drogas" acompanha a pessoa por anos, registrado claramente em documentos oficiais para que as autoridades policiais e outros funcionários públicos possam ver.
Este registo pode ter consequências a longo prazo: as pessoas podem perder a carta de condução ou ter restrições para certos tipos de emprego, como cargos no serviço público, empregos na área da segurança, funções de transporte e condução, e outros cargos que envolvam um elevado nível de responsabilidade. Mesmo que a pessoa já não utilize drogas, pode permanecer sob observação durante um período máximo. cinco anos e ser submetido a testes regulares de drogas durante esse período para ser removido do cadastro de “viciados”.
Infelizmente, pouco tem sido feito para mudar a percepção pública sobre o tratamento de dependência química, particularmente de opioides. A Terapia de Substituição de Opiáceos (TSO) é frequentemente vista pelo público em geral – incluindo familiares – e em ambientes clínicos como uma substituição de uma droga por outra, em vez de uma forma legítima de tratamento. A verdadeira “recuperação” é vista apenas como a conquista da abstinência, e uma vida estável sob efeito de medicamentos ainda é considerada um fracasso.
Essa narrativa é extremamente prejudicial ao tratamento baseado em evidências. Na minha prática clínica, incluindo minha experiência trabalhando no departamento de Terapia de Substituição de Opiáceos (TSO) entre 2019 e 2026, não é incomum que familiares de pacientes em tratamento se oponham à terapia de substituição ou questionem minhas decisões ou as de meus colegas, chegando até mesmo a instar os médicos a interromperem o tratamento. Também houve casos na prática clínica, incluindo minha própria experiência, em que pacientes relataram que familiares jogaram fora suas doses de metadona para uso domiciliar, desestabilizando o tratamento e potencialmente causando síndrome de abstinência aguda de opioides.
Como resultado, muitos na Armênia adiam o tratamento ou o evitam completamente: é compreensível que alguns sintam que lidar com o uso de opioides por conta própria seja mais fácil do que passar por um sistema de tratamento que os expõe a consequências legais e sociais de longo prazo.
A criminalização continua a desempenhar um papel significativo na configuração dessas dinâmicas. Quando o uso problemático de drogas é enquadrado principalmente como uma questão criminal em vez de uma condição de saúde, isso reforça respostas punitivas e perpetua o estigma. ArmêniaA criminalização das drogas permanece incontestada: segundo a política governamental atual, o uso e a posse de drogas são abordados principalmente por meio de medidas legais e punitivas, e não existe um arcabouço legal para a descriminalização ou legalização do uso de drogas.
Na prática, as falhas de coordenação entre os sistemas de saúde e de segurança pública podem criar barreiras adicionais. Pacientes em tratamento com metadona podem ser detidos temporariamente pela polícia sob suspeita de posse ilegal da substância até que seu tratamento seja confirmado. Em alguns casos, essa detenção pode durar até 72 horas. A verificação pode ser concluída mais rapidamente em dias úteis, mas atrasos são mais prováveis durante os fins de semana e fora do horário comercial, quando a confirmação oficial é mais difícil de obter. Mesmo breves interrupções no tratamento podem afetar negativamente a continuidade do cuidado e desestimular ainda mais a adesão.
A necessidade de reforma
Embora os dados nacionais abrangentes sejam limitados, a experiência clínica sugere que o envolvimento em terapia de substituição está associado a melhores resultados sociais, incluindo menor envolvimento em atividades criminosas e melhor reintegração à vida diária.
Então, podemos, na Armênia e em outros lugares, garantir que os pacientes se sintam confiantes de que o tratamento será benéfico para eles?
Um ponto de virada crucial ocorreu em 2020, durante a pandemia de COVID-19, quando a Armênia introduzido Abordagens mais flexíveis para a terapia de substituição de opioides (TSO). Pacientes estáveis – definidos como aqueles que estão clinicamente estáveis em tratamento, aderem à medicação prescrita, não apresentam comportamentos de alto risco e conseguem administrar com segurança a medicação para uso domiciliar – puderam comparecer às clínicas uma vez por semana, tomando uma dose supervisionada na clínica e recebendo doses para uso domiciliar nos seis dias seguintes.
Este ajuste centrado no paciente ajudou melhorar a adesão ao tratamento ao reduzir a carga de visitas diárias à clínica e permitir que os indivíduos mantivessem o emprego e a estabilidade social. Essas práticas foram posteriormente reforçadas por meio de mudanças regulatórias, com alterações introduzidas pelo Ministério da Saúde em 2022, permitindo a administração de medicamentos para uso domiciliar por vários dias, em alguns casos cobrindo até 10 dias de tratamento.
Embora a Armênia tenha feito progressos importantes em direção a uma política de drogas mais voltada para a saúde, o estigma e a criminalização continuam a moldar as atitudes públicas e as práticas institucionais. A consolidação das reformas recentes exige esforços de longo prazo para melhorar a qualidade e o acesso ao tratamento, ao mesmo tempo que se fortalece a confiança no sistema de saúde. A dependência deve ser reconhecida como uma condição de saúde, e não como uma falha moral ou legal, o que requer respostas coordenadas entre os setores de saúde, assistência social, educação, segurança pública e mídia.
Reduzir o estigma deve ser uma prioridade central. Isso inclui promover abordagens centradas na pessoa, eliminar linguagem prejudicial e remover barreiras legais e administrativas que desencorajam as pessoas a buscar tratamento por medo de consequências sociais ou legais. Expandir os serviços para além das grandes cidades, garantir a continuidade do atendimento e apoiar os esforços de prevenção precoce também são fundamentais para melhorar os resultados.
Esses desafios refletem padrões mais amplos em sistemas pós-soviéticos, onde o uso de drogas tem sido historicamente enquadrado como comportamento desviante em vez de uma questão médica. No entanto, a eficácia da terapia de substituição de opioides depende não apenas da farmacologia, mas também da confiança: quando as pessoas confiam nos profissionais de saúde, é mais provável que busquem apoio, permaneçam em tratamento e reconstruam suas vidas.
A experiência da Armênia demonstra que ampliar o acesso à terapia de substituição de opioides é necessário, mas insuficiente sem combater o estigma, reformar os marcos legais e priorizar uma resposta abrangente baseada na saúde.
